17

TỔNG QUAN VỀ TRỊ LIỆU

Trong hai thiên niên kỷ qua, người ta đã dùng nhiều biện pháp khác nhau để điều trị căn bệnh mà ngày nay ta gọi là trầm cảm: dùng thuốc xổ để tẩy chất độc trong cơ thể, cho đỉa hút máu để lọc “máu bẩn”, cho bệnh nhân ngồi lên ghế quay tròn để gây nôn, đặt họ lên xích đu để mong họ thoát ra khỏi trạng thái đờ đẫn. Kể cả ở thế kỷ 21, trị liệu trầm cảm cũng không đến được với nhiều người cần nó. Theo các thống kê khác nhau, chỉ một phần ba người trầm cảm ở các quốc gia phát triển nhận được sự chăm sóc thỏa đáng. Còn ở các quốc gia đang phát triển, con số này chỉ là mười, thậm chí năm phần trăm. Ngay cả ở Mỹ, một nửa số người trầm cảm chỉ tìm tới trị liệu sau sáu tới tám năm có bệnh. Với các rối loạn lo âu, sự chậm trễ lên tới từ chín tới hai mươi ba năm.

Có nhiều lý do cho vấn đề này. Nhiều người chối bỏ các triệu chứng của mình, cho là mình có thể sống được với chúng nếu cố gắng, thậm chí mình cần phải chấp nhận chúng mà không được phép tìm tới sự hỗ trợ. Sự dán nhãn và kỳ thị khiến nhiều người e ngại tìm tới bác sĩ hay chuyên gia tâm lý. Hoặc, như đã xảy ra với ông Thạch, với Hoa, Thành hay Thanh, các bác sĩ cũng chẳng biết họ bị làm sao, trong khi một nguyên tắc cơ bản là những người bị đau kinh niên, mất ngủ kinh niên hay có những triệu chứng vật lý khác mà không giải thích được, những người có bệnh kinh niên như tiểu đường hay tim, người mới sinh nở và người mới trải qua những biến cố tâm lý lớn, đặc biệt cần được tầm soát trầm cảm. Cuối cùng, bản thân nguồn lực trong lĩnh vực sức khỏe tinh thần ở Việt Nam, giống như ở nhiều nước đang phát triển khác, đang “yếu và thiếu” trầm trọng. Tỷ lệ giường cho bệnh nhân tâm bệnh tính trên đầu người ở châu Âu cao gần gấp ba mươi lần ở Đông Nam Á. Ở các quốc gia phát triển, trung bình có một bác sĩ tâm thần cho mười một ngàn dân. Ở Đông Nam Á, trung bình có một bác sĩ tâm thần cho nửa triệu dân. Hãy lấy một ví dụ bất kỳ ở Việt Nam: tỉnh Long An có hơn hai triệu dân, ghi nhận chính thức hơn sáu ngàn bệnh nhân tâm thần (chắc chắn con số nằm trong bóng tối lớn gấp nhiều lần), nhưng chỉ có ba bác sĩ chuyên khoa tâm thần đang công tác tại tỉnh. Nhiều bệnh viện tâm thần, đặc biệt ở tuyến tỉnh, phải để y sĩ hoặc bác sĩ đa khoa không có hiểu biết sâu về tâm bệnh đứng ra khám, chữa bệnh.

Trị liệu trầm cảm, trong một môi trường lý tưởng, cần phải tuân theo các nguyên tắc trị liệu bệnh kinh niên như với tiểu đường hay viêm khớp, bao gồm các thành phần tầm soát, tự quản lý (self-management), sự theo dõi và chăm sóc của các chuyên gia đa ngành, và phục hồi chức năng. Giai đoạn đầu của trị liệu, khi các triệu chứng trầm cảm đang thể hiện, được gọi là trị liệu cấp tính. Giai đoạn này thường kéo dài hai, ba tháng và có mục tiêu đẩy lùi các triệu chứng. Nếu chúng giảm ít nhất một nửa so với mức ban đầu, người ta nói rằng người bệnh đáp ứng (response). Nếu các triệu chứng giảm ít hơn, nhưng vẫn hơn một phần tư, người ta nói tới đáp ứng một phần. Dưới mức đó, người ta nói tới một ca kháng trị liệu (khái niệm này chỉ được dùng cho liệu pháp được chứ không cho trị liệu tâm lý).

Khi người trầm cảm hết các triệu chứng và khôi phục lại được khả năng vận hành như trước khi rơi vào giai đoạn trầm cảm chủ yếu, người ta nói bệnh thuyên giảm hoàn toàn. Phần (a) của hình minh họa trường hợp này. Nếu vẫn còn những triệu chứng rớt lại, người ta nói tới thuyên giảm một phần (b). Những trường hợp này thường có tiên lượng bệnh xấu hơn, thể hiện qua việc bệnh quay lại hay trở thành mãn tính, cùng với mức độ ảnh hưởng tới cuộc sống lớn hơn và nguy cơ tự sát cao hơn. Đây là trường hợp của rất nhiều nhân vật trong cuốn sách này.

Thời gian từ sáu tháng tới hai năm sau khi bệnh thoái lui hoàn toàn hoặc một phần được coi là giai đoạn của trị liệu duy trì. Mục tiêu của nó là ngăn chặn trầm cảm tái xuất hiện, cũng như tiếp tục phục hồi chức năng. (c) minh họa trường hợp trầm cảm trở lại với một episode mới. (d) thể hiện trầm cảm dai dẳng. (e) là trường hợp trầm cảm kép, khi một giai đoạn của trầm cảm chủ yếu tấn công người vốn đang có trầm cảm dai dẳng.

Những đường đi của trầm cảm

(Theo Carsten Konrad trong Therapie der Depression: Praxisbuch der Behandlungsmethoden, Springer, Berlin, 2017)

Người bệnh và cả nhiều nhà chuyên môn hay mắc sai lầm là họ không đánh giá đúng tầm quan trọng của trị liệu duy trì và ngừng liệu pháp tâm lý hoặc thuốc quá sớm. Một khi trầm cảm quay lại, trị liệu nó sẽ khó khăn hơn và tác hại nó gây ra thường cũng lớn hơn. Trong một môi trường chăm sóc lý tưởng, người trầm cảm được hướng dẫn để sớm nhận ra những dấu hiệu nhen nhóm và kịp thời điều chỉnh cuộc sống của mình (giảm căng thẳng, chú ý tới nhịp điệu ăn ngủ, thực hành các bài tập tâm lý), để dập tắt mầm mống của một giai đoạn trầm cảm mới. Do vậy, còn hơn cả ở tiểu đường, huyết áp hay ung thư, việc người bệnh có kiến thức đúng về bệnh, hiểu về các triệu chứng của nó, về nguồn cơn gây ra nó, nắm được các phương pháp trị liệu khác nhau với các mặt lợi và bất lợi, hiểu về vai trò và trách nhiệm của bản thân để hợp tác và tham gia vào quá trình trị liệu, là vô cùng quan trọng. Phần việc này của nhà chuyên môn được gọi là giáo dục tâm lý (psychoeducation), và nó cần phải được làm trước khi bắt đầu bất cứ liệu pháp nào, dù là tư vấn tâm lý hay thuốc. Trong bối cảnh nền y tế thiếu hụt cả về lượng lẫn chất hiện nay, một trong những mục đích của cuốn sách này chính là làm công việc giáo dục tâm lý đó. Ngoài ra, đáng tiếc là chưa phát triển ở Việt Nam, nhưng các nhóm đồng bệnh hay mạng lưới người chăm sóc người thân bị tâm bệnh cũng vô cùng hữu ích để họ không cảm thấy cô đơn và bị bỏ rơi.

Điều gì khiến một người trầm cảm tới bác sĩ tâm thần để được kê thuốc, một người khác tới chuyên gia tâm lý để được tư vấn, và người thứ ba thì chẳng tới đâu cả? Người ta cho rằng điều đó phụ thuộc vào mô hình nội tại và niềm tin mà người trầm cảm dùng để giải thích cho hoàn cảnh của mình. Người tin rằng trầm cảm là một căn bệnh thật và nó có lý do sinh học, như ông Thạch, sẽ kiên nhẫn đi theo phác đồ của bác sĩ và uống thuốc qua nhiều năm. Người tin rằng nó là căn bệnh thật, có nguồn cơn từ các trải nghiệm bất lợi và chấn thương tâm lý tuổi thơ của mình, như Thùy Dương, sẽ kiên trì tìm tới các phương pháp trị liệu tâm lý khác nhau. Người, như rất nhiều người thân của các nhân vật của chúng ta, không tin đó là bệnh thật, mà cho rằng lý do tới từ nhân cách và thái độ của người trầm cảm, thì sẽ chẳng làm gì cả. Cuối cùng, có những người như Xuân Thủy, bán tin bán nghi, nhiều lần tới các bác sĩ, chuyên gia khác nhau, nhưng lần nào cũng để đấy. Một công việc mà các bác sĩ tâm thần và chuyên gia tâm lý phải làm, trong khi các bác sĩ ung thư hay tiêu hóa không phải làm, là giải thích để người trầm cảm và người thân của họ tin rằng căn bệnh này là có thật, tiếp đó lắng nghe và bàn bạc với người bệnh để cùng đưa ra một lựa chọn trị liệu phù hợp với thế giới quan của họ. Trong bối cảnh Việt Nam hiện nay, đây là một điều xa xỉ.

* * *

Thách thức của trầm cảm được phản ánh qua số lượng các phương pháp trị liệu. Trùng điệp các thế hệ chuyên gia và “chuyên gia” tìm cách khuất phục con quái vật này bằng hàng chục, thậm chí hàng trăm phương pháp khác nhau, với những kết quả khác nhau. Từ những phương pháp “mềm” và mang tính bổ trợ như liệu pháp vận động, liệu pháp âm nhạc, vẽ, thiền, múa, yoga, Tai Chi, liệu pháp nghề nghiệp, liệu pháp ánh sáng, liệu pháp ngăn giấc ngủ (sleep deprivation), cho tới các liệu pháp sinh học không xâm lấn như dùng từ trường để kích thích não bộ, tới các biện pháp vật lý cực đoan như sốc điện hay thậm chí kích hoạt não sâu (ở liệu pháp này, các điện cực không được đặt ở bên ngoài vỏ sọ như ở sốc điện, mà được đưa vào bên trong não qua các lỗ được khoan xuyên sọ).

Phổ biến nhất, có nhiều bằng chứng, đánh giá khoa học cho hiệu quả của chúng nhất là liệu pháp dược và trị liệu tâm lý (psychotherapy). Và câu hỏi mà chắc hẳn đa số quan tâm là, nên dùng cái gì? Ở phương Tây, trong những thập kỷ qua, cái hào ngăn cách hai trường phái trị liệu này đã được lấp lại rất nhiều. Sẽ khó tìm được một bác sĩ tâm thần phủ nhận ích lợi của tư vấn tâm lý, và ngược lại, sẽ khó tìm được một nhà trị liệu tâm lý chối bỏ hoàn toàn chỗ đứng của thuốc. Ở Việt Nam, cái hố này vẫn rộng hơn bao giờ hết. Không khó để gặp được bác sĩ tâm thần mà trong quá trình nhiều tháng chữa bệnh, không nhắc tới trị liệu tâm lý, dù chỉ một lần. Ngược lại, nhiều “chuyên gia tâm lý” cho rằng thuốc chống trầm cảm là một phát minh ma quỷ của các tập đoàn dược khát lợi nhuận, rằng trị liệu tâm lý hiệu quả nhất khi “não bộ của bệnh nhân chưa bị thuốc làm méo mó”.

Chung cho các bệnh kinh niên, trị liệu trầm cảm cũng được thiết kế theo kiểu bậc thang (stepped care), đi dần từ mức bệnh nhẹ cho tới mức nặng, và ở đây, các chỉ dẫn của nhiều hiệp hội tâm thần khác nhau, từ châu Âu tới Bắc Mỹ, đều khá thống nhất.

Ở mức nhẹ nhất, cá nhân có một số triệu chứng trầm cảm, nhưng chưa hội tụ đủ để được chẩn đoán là đang trong một episode của trầm cảm chủ yếu, họ được cung cấp thông tin, giải thích về bệnh (giáo dục tâm lý!). Họ và chuyên gia cũng theo dõi diễn biến.

Ở mức nhẹ, người bệnh được khuyên đi theo liệu pháp tâm lý để hiểu rõ hơn bản thân cũng như hoàn cảnh sống của mình và có những điều chỉnh thích hợp trong sinh hoạt. Trong một thời gian dài, các chuyên gia tranh cãi xem ở mức độ bệnh này thì thuốc có là một lựa chọn hợp lý không. Tới giờ thì đã ngã ngũ rằng với những trường hợp này, thuốc chống trầm cảm không có tác dụng đáng kể hơn so với giả dược (giả dược là những “thuốc” không mang một hợp chất nào, tác dụng của chúng tới từ tâm lý của người uống). Tuy nhiên, nếu người trầm cảm không tiếp cận được trị liệu tâm lý, vì nó không tồn tại ở nơi họ sống hay không phù hợp về thời gian và chi phí, hoặc trong quá khứ người bệnh đã từng có giai đoạn trầm cảm nặng hay vừa và có xác suất cao là bệnh sẽ nặng lên, hoặc nếu người bệnh ưu tiên việc dùng thuốc; thì thuốc có thể là một liệu pháp thay thế. Tuy nhiên, nhiều chuyên gia lưu ý rằng trong trường hợp này, người trầm cảm có thể “ỷ” vào thuốc mà không nghiêm túc và chủ động nhìn nhận lại cuộc sống để thay đổi phong cách hay môi trường sống của mình (giảm stress, ăn uống điều độ, lưu ý tới giấc ngủ, tăng hoạt động thân thể, giảm thiểu các xung đột liên cá nhân). Lúc đó, họ sẽ giống như người bị huyết áp cao vừa uống thuốc vừa tiếp tục hút thuốc, uống rượu, béo phì và có một cuộc sống căng thẳng.

Ở mức độ trung bình, người bệnh có thể chọn lựa thuốc hoặc trị liệu tâm lý, lại tùy thuộc vào các yếu tố như khả năng tiếp cận, thời gian, chi phí, và hiển nhiên, mức độ phù hợp và sở thích của người bệnh. Ví dụ, trị liệu tâm lý dựa trên phản tư về suy nghĩ và cảm xúc của mình có thể phù hợp với cá tính của Thùy Dương hay Thành, hơn là với ông Thạch. Ở mức độ bệnh này, hai phương pháp điều trị này được cho là có tác dụng tương đương.

Ở mức độ nặng, trầm cảm kinh niên, hoặc trầm cảm kép (trầm cảm dai dẳng và trầm cảm chủ yếu cùng xuất hiện), hoặc khi trầm cảm đã quay lại nhiều lần, các chuyên gia khuyên dùng thuốc kết hợp với trị liệu tâm lý. Lúc này, thuốc là cần thiết, nhưng cần có trị liệu tâm lý đi cùng. Vì sao lại nên kết hợp? Nếu người bệnh chỉ dùng thuốc mà không qua trị liệu tâm lý để hiểu về nhận thức và hành vi của bản thân cùng những yếu tố độc hại trong môi trường của mình khiến trầm cảm được nuôi dưỡng, thì tác dụng của thuốc sẽ không bền vững. Mặt khác, nếu không có thuốc, nhiều người trầm cảm ở mức này sẽ không có năng lượng hay năng lực đầu óc để theo đuổi một liệu pháp tâm lý dài hơi. Nói một cách khác, trị liệu tâm lý giúp người bệnh có sự ổn định và kỷ luật để theo đuổi liệu pháp thuốc mà không bỏ ngang. Ngược lại, thuốc giúp nhiều người có thể bắt đầu liệu pháp tâm lý. Thuốc giúp đẩy lui các triệu chứng cấp tính một cách nhanh chóng hơn, trị liệu tâm lý giúp tạo ra những thay đổi nền tảng và bền vững. Sự kết hợp này cũng rất phổ biến ở các bệnh khác như tiểu đường hay huyết áp. Sẽ không ai chỉ uống thuốc trị các bệnh này mà không nghĩ tới chuyện thay đổi một số điều cơ bản trong phong cách sống của mình, với sự trợ giúp, tư vấn của chuyên gia.