24

CHẤN THƯƠNG TÂM LÝ VÀ TRẦM CẢM

Trong những chương trước, chúng ta đã nhiều lần nói tới stress, và đây là lúc chúng ta bàn sâu hơn về nó. Stress vốn là một khái niệm trong xây dựng, liên quan tới tác động của một tải trọng lên trên một bề mặt. Vào thập kỷ 1940, Hans Selye, một nhà nghiên cứu Hungary - Canada chuyên về lĩnh vực nội tiết học và là “cha đẻ của stress”, bắt đầu dùng khái niệm vật lý này để chỉ những khó khăn và căng thẳng mà một sinh vật trải qua khi nó ứng phó với những thay đổi trong môi trường sống. Nghiên cứu về vai trò và tác động của stress trở thành một lĩnh vực nền tảng trong tâm lý học. Stress là phản ứng của một cá nhân trước một yếu tố ngoại cảnh gây bất an, stressor. Với cùng một yếu tố tạo stress, như một vụ ly hôn, tùy thuộc vào nhiều điều, như khả năng thích ứng, người thân hỗ trợ, những cá nhân khác nhau sẽ cảm thấy mức độ căng thẳng khác nhau.

Stress có thể tới từ một sự kiện tiêu cực, như ly hôn, nhưng một sự kiện tích cực, như một đám cưới, cũng có thể tạo ra stress. Khi nó vượt ngưỡng mà một cá nhân có thể chịu đựng được và phá vỡ cảm giác an toàn của họ, nó gây ra chấn thương tâm lý.

Chấn thương tâm lý có thể tới từ việc đột ngột mất người thân, như trong trường hợp của Hương, bị xâm hại tình dục, như ở Hằng hay Xuân Thủy, từ môi trường du học gây quá tải, như ở Thùy Dương, hay từ việc chứng kiến người cha bạo lực trong gia đình, như ở Uyên. Nó cũng có thể tới từ một tai nạn giao thông, từ thiên tai, hay một căn bệnh hiểm nghèo. Bất cứ hoàn cảnh nào khiến người ta cảm thấy choáng ngợp, sợ hãi, sốc và bất lực đều có thể gây chấn thương tâm lý. Hoàn cảnh càng đáng sợ, tổn thất nó gây ra càng lớn thì chấn thương cũng càng lớn.

Khi nguồn cơn tạo ra chấn thương tâm lý là một sự kiện đơn lẻ, một vụ cướp giật, một đổ vỡ tình cảm đột ngột, cái chết của người nhà, người ta nói tới chấn thương cấp tính (acute trauma). Nếu yếu tố tạo chấn thương kéo dài và lặp đi lặp lại, như trong trường hợp bị bắt nạt ở trường, tuổi thơ bị ngược đãi hoặc chứng kiến bạo lực gia đình trong nhiều năm, người ta nói tới chấn thương kinh niên hay chấn thương phức tạp.

Theo một nghiên cứu, có tới hai phần ba người Mỹ một lúc nào đó trong đời sẽ có một trải nghiệm mang tính chấn thương tâm lý. Đa số vượt qua được, trải nghiệm đó không để lại hệ quả lâm sàng. Nhưng có nhiều người sẽ rơi vào rối loạn căng thẳng cấp tính, hoặc nặng hơn, rối loạn căng thẳng hậu chấn thương (post traumatic stress disorder, với chữ viết tắt đã quen thuộc với nhiều người là PTSD). Có thể hiểu rối loạn căng thẳng cấp tính là một phiên bản ngắn hạn của PTSD, nó được chẩn đoán nếu các triệu chứng kéo dài hơn ba ngày. Nếu sau một tháng mà các triệu chứng vẫn tiếp diễn, chẩn đoán sẽ được đổi từ rối loạn căng thẳng cấp tính sang PTSD.

Tỷ lệ người mắc PTSD trong một năm là trên dưới ba phần trăm, tầm bằng một nửa tỷ lệ của trầm cảm. Theo Viện quốc gia về Sức khỏe tinh thần của Mỹ, tỷ lệ bị PTSD trong cuộc đời là gần bảy phần trăm, cũng bằng một nửa của trầm cảm.

Những hoàn cảnh có khả năng gây ra PTSD lớn nhất thường là những hoàn cảnh gây sốc kéo dài, khó lường và khó kiểm soát, ví dụ ở chiến trường. Trong số quân nhân Mỹ đã phục vụ ở chiến tranh Iraq và Afghanistan, một phần tư có PTSD. Nhưng đó cũng có thể là những sự kiện chỉ xảy ra một lần, nhưng bất ngờ và tác động sâu sắc tới bản thể của cá nhân. Gần một nửa nạn nhân của hiếp dâm sau đó sẽ có PTSD. Điều đáng buồn mà ít được biết tới là chấn thương tâm lý ở tuổi thơ, do bị ngược đãi hay bạo hành, cũng gây ra PTSD với tỷ lệ tương đương với hiếp dâm. Ở đây, ngoài việc stress kéo dài và tạo cảm giác bất an không lối thoát cho đứa trẻ, còn có thêm yếu tố thời điểm. Não bộ của trẻ còn đang phát triển, khả năng và nguồn lực để ứng phó của chúng còn vô cùng hạn chế, và tuổi thơ là lúc cá nhân cần xây dựng cảm giác an toàn và sự tự tin để sau này có thể đối mặt với nghịch cảnh.

Các triệu chứng của PTSD thể hiện cả ở tinh thần lẫn thể chất. Ở khía cạnh cảm xúc và tâm lý, nó bao gồm trạng thái thấp thỏm, siêu cảnh giác, luôn lo lắng về một mối nguy vô hình. Người ta có thể thình lình bị các ký ức đau đớn viếng thăm, gặp ác mộng, trở nên trơ lì, cáu bẳn, mất ngủ, khó tập trung. Họ có thể chối từ thực tại, không tin vào những điều đã xảy ra. Họ có thể cảm thấy mất kết nối và có lỗi. Họ thường có xu hướng tránh những nơi chốn, hoạt động hay đồ vật gợi họ nhớ tới chấn thương. Hương phải rời Đà Lạt, nơi đứa con gái đầu của mình qua đời. Phải nhiều năm sau, Thùy Dương mới có thể xem lại các ảnh chụp ký túc xá và khuôn viên trường của cô bên Mỹ.

Về thể chất, stress ảnh hưởng tiêu cực tới hệ miễn dịch và làm giảm sức đề kháng. Nó khiến viêm khớp nặng hơn, dễ cảm lạnh hơn và các vết thương lâu lành hơn. Một số nghiên cứu ở Mỹ cho thấy sau động đất, lượng người tử vong vì bệnh tim mạch do hệ quả của căng thẳng tăng gấp nhiều lần so với trước đó. Những biểu hiện vật lý khác có thể là mệt mỏi, dễ bị giật mình, tim đập nhanh, bồn chồn và căng cơ. PTSD cũng là nguồn cơn dẫn tới các bệnh cơ thể như đau kinh niên, viêm, các rối loạn tim mạch chuyển hóa (cardiometabolic disorders) và tăng rủi ro cho sa sút trí tuệ.

Vì sao trải qua cùng một sự kiện gây stress nghiêm trọng, có người rơi vào PTSD và có người không? Cũng giống như ở nhiều tâm bệnh khác, có yếu tố sinh học và yếu tố môi trường ở đây. Cấu tạo gene được cho là đóng góp tầm ba mươi phần trăm vào rủi ro phát sinh PTSD. Người ta cũng nhận ra là phần não bộ hippocampus của người bị PTSD có dung lượng nhỏ hơn, phần này phụ trách quá trình học, nhận thức xã hội, trí nhớ và xử lý cảm xúc. Ngoài ra, những vùng não trước trán, liên quan tới quá trình lên kế hoạch, ra quyết định, hành xử xã hội, cũng có dung lượng giảm thiểu.

Cơ chế tác động của các yếu tố môi trường tiêu cực, như là một tuổi thơ khắc nghiệt, ở PTSD khá giống ở trầm cảm. Thứ nhất, càng qua nhiều stress thì người ta càng nhạy cảm hơn với những stress mới, sức đề kháng stress tỷ lệ nghịch với lượng stress đã trải qua. Thứ hai, những trải nghiệm tiêu cực quá khứ làm méo mó quan điểm và nhận thức của cá nhân về cuộc sống, khiến trong cùng một hoàn cảnh, họ thấy căng thẳng hơn. Thiếu vắng một môi trường hỗ trợ sau khi chấn thương xảy ra là một yếu tố rủi ro khác. Tệ hơn, môi trường xung quanh có thể độc hại, dán nhãn, tạo sự hổ thẹn hay tội lỗi ở nạn nhân (một người mẹ bị đổ lỗi cho cái chết của đứa con, một cô gái bị đổ lỗi cho việc mình bị hãm hiếp, một người trẻ bị đổ lỗi cho việc suy sụp trước áp lực học tập). Cuối cùng, một điều bất lợi khác nữa là khi ngoài yếu tố gây chấn thương chính, ví dụ bị xâm hại tình dục, cá nhân phải đương đầu với các vấn đề khác nữa như mất việc, khó khăn về tài chính hay gánh nặng chăm sóc người thân.

Chấn thương tâm lý vượt ngưỡng chịu đựng có thể khiến người ta bị PTSD, có thể khiến người ta rơi vào trầm cảm, hoặc có thể khiến người ta bị cả hai. Trong trường hợp này, họ đồng mắc PTSD và trầm cảm. Hiện tượng có bệnh đồng tồn tại cũng vô cùng phổ biến ở PTSD. Ở Mỹ, cứ ba người có PTSD thì có một người cũng mắc trầm cảm. (Cứ ba người thì có hai người cũng có rối loạn lo âu; một nửa số người có PTSD cũng có rối loạn lạm dụng rượu hay chất kích thích.) So với những người chỉ có hoặc PTSD hoặc trầm cảm, nhóm người đồng mắc hai bệnh này bị tác động nặng nề hơn tới cuộc sống và thường đáp ứng kém hơn với trị liệu.

Người ta cho rằng PTSD và trầm cảm hay đồng xuất hiện vì chúng đều có chung khuynh hướng, chung một sự tổn thương. Người có tiền sử trầm cảm nếu gặp chấn thương tâm lý sẽ có rủi ro mắc PTSD cao gấp gần ba lần. Ngược lại, sau một biến cố, nhóm người mắc PTSD có rủi ro rơi vào trầm cảm cao gần gấp đôi so với nhóm không có PTSD. Sự tổn thương chung của hai bệnh này có thể là đặc điểm tính cách bất an (neuroticism) và tính hướng ngoại thấp. Đặc điểm tính cách bất an khiến người ta có xu hướng phản ứng trước áp lực bằng lo âu, cáu bẳn và cảm xúc tiêu cực. Tính hướng ngoại thấp khiến người ta ít tìm tới hỗ trợ bên ngoài và tới các trải nghiệm tích cực. Ngoài ra, một tuổi thơ bất lợi và bị ngược đãi cũng được cho là yếu tố tổn thương chung của hai căn bệnh này.

Xác định sự tồn tại kép của hai bệnh này gặp khó khăn bởi chúng có nhiều triệu chứng chung như mất ngủ, suy giảm mối quan tâm và động lực làm các hoạt động hằng ngày, thu mình, mất tập trung, trơ lì về cảm xúc. Thậm chí đã từng có quan điểm rằng không có hiện tượng mắc bệnh kép PTSD và trầm cảm, chỉ cần trị liệu PTSD thành công thì các triệu chứng trầm cảm cũng sẽ tự rút lui. Do vậy, trong nhiều trường hợp, người ta chỉ nhìn thấy PTSD mà “bỏ sót” trầm cảm. Phổ biến hơn là trường hợp ngược lại. Một tình huống khác là PTSD không đi kèm trầm cảm, nhưng bị nhầm tưởng là trầm cảm. Đây là trường hợp của Uyên. Phải đến lần khám thứ tư hay thứ năm thì cô mới được chẩn đoán PTSD (đi kèm với rối loạn lưỡng cực), trước đó, cô được cho rằng “đơn thuần” bị trầm cảm.

Một lý do khác dẫn tới việc PTSD không được phát hiện là người khám bệnh thường không có ý thức để hỏi về những chấn thương quá khứ của người bệnh, hoặc không có thời gian và kiên nhẫn để lắng nghe. Trong nhiều lần đi khám, chưa một bác sĩ nào từng hỏi Hằng để được biết về chuyện cô bị xâm hại. Thêm nữa, nhiều người vì xấu hổ, sợ bị kỳ thị, đánh giá nên không chia sẻ về tiểu sử của mình. Hoặc họ cho rằng những điều xảy ra với mình như là chứng kiến bạo lực trong gia đình, bị bắt ép học hành, là “bình thường” không đáng để kể ra và không thể là nguyên nhân cho các vấn đề của mình.

* * *

PTSD có thể được điều trị như thế nào? Hiện nay, một số thuốc trầm cảm thuộc loại SSRI và SNRI được dùng cho PTSD vì chưa có thuốc đặc dụng cho bệnh này, tuy nhiên hiệu quả của chúng không cao hơn của giả dược là bao. Do vậy, trị liệu tâm lý, cụ thể là với một phiên bản của CBT, tập trung vào chấn thương (trauma-focused cognitive behavior therapy), vẫn là phương pháp được ưu tiên. Phiên bản này có hai kỹ thuật chính, phơi nhiễm kéo dài và xử lý nhận thức.

Phơi nhiễm kéo dài có cơ chế hoạt động tương tự như kỹ thuật phơi nhiễm cho rối loạn lo âu ta đã biết ở chương trước. Trong một môi trường an toàn, những ký ức về sự kiện gây chấn thương được đưa ra ánh sáng, thay vì bị chôn vùi nhưng vẫn gây hại vì chưa được xử lý và giải tỏa. Qua việc trở đi trở lại với những ký ức gây tổn thương, làm chúng sống lại, ngày một dài hơn, rồi có thể qua việc thăm lại nơi chốn cũ hay gặp lại người gây hại, người bị chấn thương dần trở nên cứng cáp hơn, ít bị kích động hơn, cho tới khi họ có thể bình tĩnh nhìn vào phần quá khứ vốn vẫn làm họ run sợ và lẩn tránh.

Quá trình xử lý nhận thức cũng tương tự như kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức mà ta đã biết ở CBT. Người có PTSD nhìn lại sự kiện gây chấn thương, qua đó nhận diện những “điểm nóng” những khoảnh khắc gây đau đớn nhất, cùng những cảm xúc và suy nghĩ đi kèm. Qua việc thu thập những bằng chứng ủng hộ và phản bác những suy nghĩ méo mó, ví dụ mình có lỗi trước cái chết của người thân, như Hương đã có, người bệnh thay đổi được cái nhìn và giải phóng bản thân khỏi sự xấu hổ, nhục nhã, tội lỗi hay nghi ngờ.

Sự đồng tồn tại của trầm cảm là một thách thức lớn cho điều trị PTSD. Tác động tiêu cực của trầm cảm khiến tỷ lệ bỏ cuộc và tỷ lệ không đáp ứng lên tới năm mươi phần trăm.