PHẦN II

13

TOÀN CẢNH

Những câu chuyện trong cuốn sách này nói với chúng ta nhiều điều, nhưng có lẽ điều quan trọng nhất là trầm cảm xuất hiện mọi nơi, trong mọi gia đình. Nó không chỉ có ở trong giới trẻ, “vì chúng vốn thất thường trong cảm xúc”. Không chỉ ở người học hành cao, “vì họ suy nghĩ quá nhiều”. Không chỉ trong giới văn nghệ sĩ, “vì họ quá nhạy cảm”. Không chỉ ở người có kinh tế đầy đủ, “bởi người nghèo lo kiếm sống thì lấy đâu ra thời gian mà trầm cảm”.

Trầm cảm phổ biến như thế nào? Nếu bạn có một nghìn người bạn Facebook thì trong năm qua, bảy mươi người trong số đó mắc trầm cảm. Trong cả một đời người, cứ từ năm tới sáu người thì sẽ có một người bị trầm cảm tới thăm. Không có sự khác biệt nhiều giữa các quốc gia phát triển và đang phát triển - đây không phải là một căn bệnh đặc thù của những xã hội hiện đại và giàu có.

Phụ nữ mắc trầm cảm nhiều gấp đôi nam giới, và sự khác biệt này bắt đầu xuất hiện sau thời điểm dậy thì trước đó, tỷ lệ trầm cảm ở trẻ em nam thậm chí còn nhỉnh hơn một chút. Đã có nhiều cố gắng giải thích sự chênh lệch này, dựa trên những khác biệt về hormone, các áp lực liên quan tới vai trò và trách nhiệm của nữ giới trong xã hội, hay việc sinh nở, tuy nhiên tới giờ vẫn chưa có giả thuyết nào thực sự thuyết phục.

Không có nhiều dữ liệu đáng tin cậy về hiện trạng ở Việt Nam, nhưng một trong nghiên cứu năm 2017, Harry Minas và các đồng nghiệp nhận thấy là tới một phần ba phụ nữ sinh đẻ ở các bệnh viện của Thành phố Hồ Chí Minh có những triệu chứng của trầm cảm sau sinh. Đáng kinh ngạc, cứ năm người thì có một người có ý định tự sát rõ ràng. Theo một khảo sát khác cách đây mấy năm, trong số các sinh viên y khoa Việt Nam, cứ sáu sinh viên thì có một người có đủ các yếu tố của trầm cảm, và tầm một nửa số đó có ý tưởng tự sát. Đây là những con số rất cao, bởi chúng là tỷ lệ lưu hành tại một thời điểm nhất định.

Người ta hay nhầm tưởng đây là một căn bệnh của tuổi trẻ bởi ở gần một nửa người trầm cảm, nó xuất hiện lần đầu khi họ dưới hai mươi tuổi. Nhưng, như đã thấy ở nhiều nhân vật trong cuốn sách này, xuất hiện ở tuổi trẻ không có nghĩa là nó không tiếp tục ở các thập kỷ tiếp theo của cuộc đời. Ở nửa kia, bệnh phát ra khi họ giữa hai mươi và năm mươi tuổi. Chỉ ở một số nhỏ, như ở ông Thạch, trầm cảm xảy ra lần đầu khi họ đã cao tuổi hơn.

Ở trẻ em, trầm cảm ít xảy ra hơn, và nếu có thì thường là hệ quả và biến chứng của các vấn đề khác như là chứng tự kỷ hay rối loạn hành vi mang tính gây rối (disruptive behaviour disorder). Trẻ trở nên trầm cảm bởi những rắc rối do những vấn đề kia gây ra, khi môi trường xung quanh chúng không có những ứng xử và trợ giúp hợp lý. Dù với nguồn cơn gì, các nhà chuyên môn ước tính từ một tới ba phần trăm trẻ trong tuổi đi học mắc trầm cảm, có nghĩa là trung bình mỗi một lớp học sẽ có một em đang vật lộn với nó. Tới tuổi trưởng thành thì cứ năm thiếu niên sẽ có một em đã trải qua ít nhất một giai đoạn trầm cảm ở mức lâm sàng. Việc tỷ lệ trầm cảm tăng mạnh ở thời điểm dậy thì chứ không liên quan chặt chẽ tới lứa tuổi khiến nhiều người cho rằng các thay đổi của hormone đóng một vai trò quan trọng.

* * *

Trầm cảm đến rồi đi. Tuy nhiên, nếu không được trị liệu, các episode hay giai đoạn trầm cảm (chữ tiếng Anh này hay được dùng thẳng trong tiếng Việt) có thể kéo dài tới năm tháng ở các trường hợp nhẹ và vừa, và tới tám tháng ở các trường hợp nặng. Có tới một phần tư người trầm cảm nặng phải sống với các triệu chứng kéo dài hơn một năm.

Trầm cảm đi nhưng rồi có thể quay lại, giống như các căn bệnh kinh niên khác. Người ta nói tới hiện tượng tái phát (relapse) và tái xuất hiện (recurrence). Tái phát là khi các triệu chứng trở lại sau một thời gian ngắn, có lẽ vì giai đoạn trước chưa thực sự kết thúc. Tái xuất hiện ám chỉ sự trỗi dậy của một giai đoạn trầm cảm mới. Gần đây, nhiều nhà chuyên môn cho rằng sự phân biệt này là khiên cưỡng, ít có cơ sở, và nhập chúng vào làm một. Đó cũng là quan điểm mà chúng ta đi theo; cuốn sách này sẽ dùng hoán đổi hai khái niệm này với nghĩa như nhau.

Tái xuất hiện xảy ra ở đa số người trầm cảm, các nghiên cứu khác nhau đưa ra các con số từ trên năm mươi cho tới tận tám mươi phần trăm. Với nhiều người, khoảng thời gian giữa hai giai đoạn bệnh cũng không hoàn toàn vắng bóng các triệu chứng, được gọi là những triệu chứng sót lại (residual symptom), khiến khả năng vận hành trong cuộc sống của họ không được như cũ. Thêm vào đó, càng nhiều episode đã xảy ra trong quá khứ thì khả năng một episode mới xảy ra cũng càng cao. Nếu bạn đã từng hai lần bị trầm cảm tới thăm, có xác suất bảy mươi phần trăm là bạn sẽ bị lần thứ ba. Nếu bạn đã có ba giai đoạn trầm cảm, gần như chắc chắn là lần thứ tư sẽ tới. Nhìn chung, càng về sau, các episode sẽ càng nặng lên, khoảng cách giữa chúng sẽ càng ngắn lại, và chúng sẽ càng dễ xuất hiện một cách độc lập mà không cần phải do một sự kiện tiêu cực nào kích hoạt. Sau càng nhiều giai đoạn thì sự phá hủy của bệnh càng lớn và rủi ro tự sát cũng càng cao. Qua đó để thấy được tầm quan trọng của sàng lọc và trị liệu sớm, chủ đề mà chúng ta sẽ quay lại vào phần kết của cuốn sách này.

Khác với sởi hay sốt rét, khó để xác định và dự báo đường đi của trầm cảm. Nó là cái kính vạn hoa. Ở người này, nó có thể vắng bóng cả vài thập kỷ, trong khi ở người kia, nó thường trực. Ở người này, nó gắn liền với một chấn thương lớn như mất mát người thân; ở người kia, nó xuất hiện mà chẳng cần lý do. Nhưng có một số nguyên tắc thô. Trầm cảm xuất hiện sớm trong cuộc đời là một trong những yếu tố bất lợi cho tiên lượng của bệnh. Cũng không ngạc nhiên, nếu các giai đoạn trầm cảm nặng, dài và lặp lại thì việc trị liệu cũng sẽ gặp nhiều thách thức hơn. Sự đồng tồn tại của các tâm bệnh hay thân bệnh khác, một điều đáng tiếc rất hay xảy ra (chúng ta sẽ trở lại sâu hơn về khía cạnh này ở một chương sau) là một trở ngại lớn. Trầm cảm có đặc tính loạn thần, bao gồm hoang tưởng và ảo giác, cũng là một yếu tố bất lợi khác, tương tự như việc lạm dụng rượu và các chất kích thích. Cuối cùng, thiếu vắng sự hỗ trợ từ gia đình và môi trường xung quanh cũng sẽ làm tiên lượng bệnh tệ hơn. Đáng buồn là điều này phổ biến. Hằng bị bỏ mặc với các chấn thương tâm lý từ việc cô bị xâm hại tình dục; Thùy Dương, Uyên, Thành, Hoa sống nhiều năm trong những quan hệ độc hại với người thân xung quanh; môi trường trường học của Thanh vô cảm, ác cảm, thậm chí hằn học.

* * *

Có rất nhiều người như bố mẹ của Thùy Dương, họ thờ ơ khi người thân của mình vật vã với các cơn trầm cảm, nhưng vô cùng lo lắng và chăm sóc tận tình khi người này sốt hay đau bụng. Người ta không hiểu, không tin vào sức phá hủy của trầm cảm và gánh nặng nó chất lên cuộc sống của người có bệnh, lên nền kinh tế và lên xã hội. Gánh nặng bệnh tật này hay được đo lường bằng một chỉ số mang cái tên trúc trắc là “Năm sống được điều chỉnh theo khuyết tật” (disability adjusted life year - DALY). Một DALY là một năm sống khỏe mạnh bị mất hoặc vì tử vong, hoặc vì khuyết tật do bệnh gây ra. Bệnh nào càng gây ra tử vong nhiều và càng khiến người bệnh mất khả năng vận hành trong cuộc sống thì chỉ số DALY của nó càng cao.

Trong khi các bệnh thể chất phổ biến như bại liệt, sốt rét, lao, HIV, ngày càng được khống chế và DALY của chúng ngày càng giảm thì trầm cảm và các tâm bệnh khác cũng dần dịch chuyển lên các vị trí đầu bảng. Hiện nay, gánh nặng bệnh tật của trầm cảm đã trở nên lớn hơn của bệnh tim, viêm khớp hay của nhiều loại ung thư, và nó là thủ phạm gây khuyết tật lớn thứ hai trong tất cả các nguyên nhân. Nếu chỉ tính cho lứa tuổi dưới hai mươi lăm, nhóm tuổi ít có các bệnh thể chất, trầm cảm đứng đầu bảng và rối loạn lưỡng cực đứng thứ tư. Ở Anh, hằng năm, trầm cảm gây tổn thất tám tỷ Bảng cho nền kinh tế, tương đương với hơn một nửa tổn thất của tất cả các loại ung thư gộp lại. Ở Mỹ, chi phí y tế trực tiếp dành cho trầm cảm là gần chín mươi lăm tỷ USD mỗi năm, bằng bảy mươi phần trăm chi phí chữa chạy ung thư.

Các con số thống kê vẫn còn trừu tượng và khô khan? Chúng ta vẫn chưa tưởng tượng được sức công phá của trầm cảm, cũng như của một số tâm bệnh khác, ở mức độ cá nhân? Để dễ hình dung, năm 1997, các nhà nghiên cứu của Đại học Amsterdam và Đại học Eramus, Hà Lan so sánh mức độ khuyết tật do năm mươi hai nhóm tâm bệnh và thân bệnh khác nhau gây ra, và đây là một trích đoạn mà ta đã thấy trong câu chuyện của Thùy Dương.

Người trầm cảm có tỷ lệ tử vong cao gấp hai lần mức trung bình trong dân số. Nói một cách khác, nó lấy đi từ bảy tới gần mười một năm sống của một cá nhân. Điều này đến từ hai khía cạnh. Một mặt, nó gián tiếp giết người, qua việc làm tăng rủi ro dẫn tới các bệnh khác như tiểu đường, tim mạch và đột quỵ. Trong các nhà dưỡng lão Mỹ, tỷ lệ tử vong của người mắc trầm cảm cao gấp bốn lần của nhóm còn lại. Mặt khác, nó trực tiếp gây chết người, thông qua tự sát. Người trầm cảm có rủi ro tự sát cao gấp hai mươi lần so với mức trung bình trong dân số, và cứ ba người trầm cảm thì có một người đã hoặc sẽ nghĩ tới tự sát. Trong các nhân vật của chúng ta, đại đa số đã từng nghĩ tới, thậm chí thử tự sát. Phụ nữ bị trầm cảm nhiều gấp đôi nam giới, nhưng nam giới lại chết bởi chính bàn tay mình nhiều hơn, và cái chết của họ cũng bạo lực hơn.