20

BỎ CÁI KÍNH ĐEN XUỐNG: LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI (CBT)

Được phát triển và hoàn thiện bắt đầu từ thập kỷ 1960 tới nay, liệu pháp nhận thức hành vi (cognitive behavioral therapy - CBT) dựa trên mô hình nhận thức của Beck mà chúng ta đã đề cập tới đã trở thành một trong những liệu pháp tâm lý quan trọng nhất, được ứng dụng rộng rãi nhất, một cây đại thụ với nhiều thành phần, nhiều kỹ thuật tác động khác nhau, được dùng không chỉ cho trầm cảm, mà còn cho rối loạn lo âu, tâm thần phân liệt, rối loạn căng thẳng hậu chấn thương, rối loạn lưỡng cực, rối loạn ăn, lạm dụng chất kích thích, nghiện Internet hay đau thể chất kinh niên.

Hãy điểm lại những gì ta đã biết ở phần trước về cách Beck lý giải trầm cảm. Những trải nghiệm quá khứ tiêu cực tạo ra những niềm tin sai lệch, những mặc định thầm lặng méo mó. Cứng nhắc và nằm sâu trong tiềm thức, những niềm tin cốt lõi, lệch lạc này có thể liên quan tới bản thân, tới người khác, hay tới tương lai. Thùy Dương tin chắc rằng mình không có giá trị gì cả. Bảo Anh luôn cho rằng người khác một lúc nào đó sẽ bỏ rơi mình. Hằng không tin rằng tương lai sẽ đem lại hạnh phúc đôi lứa cho mình. Những niềm tin này là cái kính đen mà người trầm cảm đeo trước mắt, chúng khiến họ diễn giải thực tại một cách méo mó.

Có thể ngủ yên suốt quãng thời gian dài, nhưng trong một tình huống liên quan, những niềm tin này sẽ được kích hoạt và tạo ra những suy nghĩ tự động tiêu cực. Những suy nghĩ tiêu cực này, phần mình, dẫn đến những phản ứng trầm cảm, từ cảm xúc chán nản, buồn bã, tới những biểu hiện vật lý như đau đầu, mệt mỏi, tới các hành vi như thu mình, lẩn tránh.

Để minh họa cho quá trình này, hãy hình dung một nhân viên văn phòng mang trong mình niềm tin là anh kém cỏi và vô dụng. (Trong cả tuổi thơ, bố mẹ anh luôn nhắc nhở là anh không được cái tích sự gì.) Tình huống liên quan mà anh gặp là sếp đi ngang qua anh mà không chào. Ngay lập tức, một suy nghĩ tự động xuất hiện, “Ôi, mình đã làm điều gì đó khiến ông ấy phật lòng, chắc báo cáo tuần trước của mình không ra gì.” Điều đó khiến anh cảm thấy lo lắng và buồn phiền (cảm xúc). Tim anh đập nhanh, tay ra mồ hôi, các cơ căng lên, anh bị đau bụng và nhức đầu (thể chất). Anh xin nghỉ nửa ngày và bỏ buổi tập huấn cần thiết cho công việc (hành vi). Điều này lại củng cố những suy nghĩ tiêu cực của anh về bản thân, những suy nghĩ này lại càng khiến anh cảm thấy chán nản hơn, khiến anh mệt mỏi hơn, khiến anh thu mình hơn. Suy nghĩ, tâm trạng, phản ứng vật lý và hành vi tương tác qua lại với nhau. Anh lún sâu vào trầm cảm.

Trong một tình huống khác, một sinh viên sắp có một kỳ thi khó. Bị điều khiển bởi niềm tin sai lệch về bản thân, cậu suy nghĩ, “Mình không làm được, mình sẽ trượt.” Về mặt cảm xúc, cậu trở nên căng thẳng, sợ hãi và gắt gỏng. Về mặt thể chất, cậu bị đau đầu, nôn nao, mất ngủ. Về mặt hành vi, cậu chạy trốn vào game. Hiển nhiên, vì không học, nên cậu thi trượt, và qua đó, suy nghĩ ban đầu là cậu không có khả năng, được khẳng định. Chuyện lặp đi lặp lại, cậu bị vướng vào cái mà các nhà trị liệu CBT gọi là chu kỳ duy trì triệu chứng (symptom maintenance cycle).

Chúng ta cũng biết rằng những niềm tin méo mó được nuôi dưỡng bởi các bẫy trong suy nghĩ hay bẫy trong nhận thức. Người mắc bẫy sàng lọc để chỉ ghi nhận những điều tiêu cực (họ nhớ mãi lần bị sếp khiển trách mà quên những lần được khen). Họ yêu cầu sự hoàn hảo, “Không đứng nhất lớp thì mình chả là gì cả.” Họ khái quát hóa một cách cực đoan (sau khi bị người yêu lừa dối, cô gái cho rằng không thể tin được bất cứ người nam giới nào). Họ suy nghĩ ở hai cực trắng đen, “Không ai muốn làm bạn với tôi cả.” Họ đọc tâm trí người khác, “Sếp nhìn mình rất lạ mà không nói gì, chắc mình sắp bị đuổi.” Họ ứng chuyện vào bản thân mà không có cơ sở, “Chắc chắn sếp ám chỉ mình khi bảo là trong team có người chưa cố gắng.” Họ trầm trọng hóa vấn đề, “Con mình bị điểm kém học kỳ này, đời nó sau này sẽ vứt đi.” Họ lẫn lộn cảm xúc với thực tại, “Mình cảm thấy vô dụng, nghĩa là thực sự mình vô dụng.”

* * *

Làm thế nào để CBT phá vỡ cái vòng luẩn quẩn tai hại này? Nhà trị liệu giúp thân chủ nhận ra được những suy nghĩ tiêu cực tự động của mình khi chúng xuất hiện. Điều này không đơn giản, vì chúng chỉ thoáng qua như một tia chớp, rồi rất nhanh chóng ta bị tâm trạng tệ xâm chiếm sự chú ý. Khi đơn xin việc bị từ chối, ta cảm thấy vô cùng chán nản mà không nhận ra rằng trước đó, trong đầu ta đã lóe lên suy nghĩ là ta chỉ toàn gặp thất bại thôi (bẫy nhận thức khái quát hóa cực đoan), và chính nó khiến ta sầu não. Nếu như thay vào đó là một suy nghĩ khách quan hơn, ví dụ như thời buổi dịch dã, thị trường việc làm đang khó khăn, thì tâm trạng của ta sẽ không tệ như vậy, hoặc không tệ lâu như vậy.

Nhà trị liệu cũng giúp thân chủ đi sâu xuống tầng dưới của nhận thức để nhận diện được các niềm tin sai lệch của mình, quay lại những trải nghiệm đã khiến chúng hình thành, thậm chí nhớ lại được lần đầu tiên mình thấy cái niềm tin đó xuất hiện, ví dụ, niềm tin cần đặt nhu cầu của mẹ lên trên nhu cầu của bản thân thì mới là người con có hiếu. Thách thức đến từ chỗ, nhiều khi các niềm tin cốt lõi đó là một phần của bản sắc của thân chủ, khiến quá trình chữa lành cũng là một quá trình chuyển hóa đau đớn thành con người mới.

Điều quan trọng là nhà trị liệu giúp thân chủ thay đổi - tái cấu trúc nhận thức là khái niệm chuyên môn cho quá trình chuyển hóa này - không phải thông qua giảng giải, dạy dỗ, bắt người kia ghi nhớ, học vẹt, mà qua cách đối thoại của Socrates mà ta đã biết từ chương trước, để giúp thân chủ mở rộng suy nghĩ, tự nhận ra các cạm bẫy nhận thức và niềm tin sai lệch trong mình. Đây là một ví dụ, phỏng theo Randy P. Auerbach và đồng nghiệp:

Giảng giải, dạy dỗ

Thân chủ: Ông sếp đi ngang qua tôi mà không chào gì cả. Tôi biết là ông ấy ghét tôi.

Nhà trị liệu: Anh lại suy đoán về người khác rồi. Về cái này, tôi đã đưa tài liệu để anh đọc rồi mà. Có thể ông ấy đang vội hoặc đang mải nghĩ nên không nhận ra anh thôi. Suy nghĩ tích cực lên đi!

Đối thoại theo cách Socrates

Thân chủ: Ông sếp đi ngang qua tôi mà không chào gì cả. Tôi biết là ông ấy ghét tôi.

Nhà tâm lý: Ôi thế à! Ông ấy có nói vậy không?

Thân chủ: Nói gì cơ?

Nhà tâm lý: Nói là ông ấy không ưa anh?

Thân chủ: Tất nhiên là không rồi, nhưng ông ấy đi ngang qua mà không chào hỏi gì cả. Chắc chắn là ông ấy không ưa gì tôi.

Nhà tâm lý: Ok, tôi hiểu. Nhưng ngoài ra thì còn có chứng cứ gì để thấy là ông ấy ghét anh nhỉ? (câu hỏi mở)

Thân chủ: Hừm, để xem nào. Thực ra, rất ít khi ông ấy nói chuyện với tôi.

Nhà tâm lý: Vậy à? Thế anh có hay chủ động nói chuyện với ông ấy không?

Thân chủ: Cũng không.

Nhà tâm lý: Ngoài ra, còn có chứng cứ gì khác nữa là ông ấy ghét anh không nhỉ?

Thân chủ: Tôi không nghĩ ra, chắc là vậy thôi.

Nhà tâm lý: Ok. Bây giờ, để công bằng, ta hãy nhìn từ góc độ khác nhé. Có những chứng cứ nào chứng tỏ là ông ấy không ghét anh không nhỉ? (câu hỏi mở)

Thân chủ: Để tôi nghĩ.. Có lần ông ấy hỏi thăm khi biết vợ tôi ốm.

Nhà tâm lý: Đã có lần nào ai đó nói với anh là ông sếp không ưa anh không?

Thân chủ: Chưa bao giờ.

Nhà tâm lý: Ok, vậy có thể có khả năng nào khác khiến ông ấy đi ngang qua mà không chào anh không nhỉ?

Thân chủ: Hừm, cũng có thể ông ấy không thấy tôi…

Nhà tâm lý: Anh và ông ấy có nhìn nhau không?

Thân chủ: Tôi không nhớ rõ. Hay là ông ấy không nhận ra tôi nhỉ, có thể ông ấy đang stress và mải suy nghĩ. Lúc đó, ngoài tôi ra còn có nhiều người khác nữa…

* * *

Điều mà nhà trị liệu CBT đã làm là dùng phương pháp đối thoại của Socrates để giúp thân chủ đi qua ba bước: a) thu thập chứng cứ ủng hộ suy nghĩ tiêu cực của mình; b) thu thập chứng cứ phản bác suy nghĩ tiêu cực của mình; c) đạt được một diễn giải cân bằng, khách quan hơn về tình huống xảy ra. Trong trường hợp trên, nó có thể là “Sếp có thể không thân thiết với tôi nhưng cũng chẳng ghét tôi.”

Trong một ví dụ khác, một giáo viên mới về làm ở một trường học không muốn tham gia vào buổi dã ngoại trường tổ chức cho các nhân viên, cô cho rằng mình sẽ rất trơ trọi, vì “chẳng ai muốn làm bạn với cô hết”. Trước hết, nhà trị liệu cùng cô thu thập những bằng chứng hỗ trợ cho suy nghĩ đó. Trong các giờ giải lao cô toàn ngồi một mình này, không giáo viên nào rủ cô đi ăn trưa này, buổi sáng cũng chẳng ai cười khi cô tới văn phòng này. Rồi, với sự kiên nhẫn, nhà trị liệu cùng cô thu thập những bằng chứng đi ngược lại với suy nghĩ kia. Ở trường cũ, cô có hai người bạn thân này, tụi cô hay làm các dự án với nhau này, họ giúp cô khi mẹ cô ốm này, và đến giờ họ vẫn hay hỏi thăm cô này. Cuối cùng, cô nhận ra là, mặc dù cô không phải là người quảng giao, dễ kết bạn, ý nghĩ không ai muốn làm bạn với cô không đúng với thực tế. Có những người muốn có cô là bạn, có những người thấy sự tồn tại của cô quan trọng.

Trong quá trình tái cấu trúc nhận thức, nhà tư vấn không chỉ chăm chăm hướng thân chủ tới những chứng cứ phản biện, mà dành đủ thời gian để lắng nghe những chứng cứ ủng hộ suy nghĩ tiêu cực của họ. Qua thực hành, thân chủ dần thoát khỏi nhà tù của những niềm tin méo mó ban đầu, xây dựng được những quan điểm lành mạnh hơn, nhận thức của họ trở nên uyển chuyển hơn, nhiều tầng lớp hơn, không thô sơ, trắng đen nữa.

Quá trình này không đơn giản. Nếu một cái xương gãy cần nhiều tuần để lành, thì một tâm trí tổn thương có thể cần nhiều năm để chữa lành. Được bồi đắp qua nhiều thập kỷ trong quá khứ, những niềm tin méo mó mạnh mẽ tới mức, nhiều khi người trầm cảm bảo, về mặt lý trị tôi biết như thế là không hợp lý, nhưng tôi vẫn tin như vậy. Để người trầm cảm có thể bỏ cái kính đen xuống, để những niềm tin mới dần trở nên vững chắc hơn và không bị đẩy lui bởi những niềm tin cũ vốn đã bám rễ sâu sắc, người ta cần luôn luôn, không ngừng nghỉ, thu thập chứng cứ để tái khẳng định sự đúng đắn của niềm tin mới. Mặc dù vậy, như những con cáo tìm tới chuồng gà, những niềm tin cũ vẫn rình rập và tìm cơ hội để trở lại, trầm cảm vẫn tìm cách tái phát. Là một sinh viên tâm lý học và đã đi theo trị liệu tâm lý nhiều năm, Thùy Dương biết hết những lý thuyết, nắm được hết những kiến thức bên trên. Nhưng trong những đêm mất ngủ, vào những thời điểm căng thẳng, cô vẫn phải vật lộn để không bị những suy nghĩ tiêu cực về bản thân lôi đi, vẫn liên tục tự nhủ, “Chỉ là ý nghĩ thôi, chúng chỉ là ý nghĩ thôi, chúng không phải là thực tế.”

* * *

Một hợp phần khác của CBT, được sử dụng cùng với tái cấu trúc nhận thức hoặc như một kỹ thuật độc lập, là kích hoạt hành vi (behavioral activation). Nó dựa trên quan sát là người trầm cảm nằm trong một vòng luẩn quẩn: tâm trạng trầm uất khiến họ không muốn làm gì cả, mà càng không làm gì, không gặp gỡ ai, thì lại chẳng có gì khiến họ cảm thấy khá hơn. Càng thụ động, cô lập thì họ lại càng thấy tệ.

Thực ra, ai cũng ít nhiều rơi vào trạng thái này. Chúng ta biết là thể thao mỗi ngày một tiếng sẽ rất tốt cho mình, nhưng chúng ta cũng tìm được muôn vàn lý do để không dây sớm và xỏ chân vào giày chạy, và buổi chạy cuối cùng càng lùi xa thì chúng ta càng ngại bắt đầu lại. Tuy nhiên, ở người trầm cảm, sự thụ động này là toàn diện và bao trùm. Họ có thể bị rơi vào trạng thái nghèo nàn về ý tưởng, họ không thể hình dung được là có điều gì làm cho họ vui được nữa. Đây cũng là điều khiến người bình thường không hiểu được trầm cảm, bởi họ chỉ mong làm cho xong các nghĩa vụ của mình để lăn vào những việc mà họ ưa thích, cafe với bạn bè, xem phim, shopping, danh sách của họ dài vô tận.

Nếu như, bằng một cách nào đấy, người trầm cảm làm được một số việc mà trước kia anh yêu thích, tâm trạng của anh sẽ được cải thiện. Khi tâm trạng đã phấn chấn lên rồi, có nhiều năng lượng hơn rồi, thì anh cũng thấy dễ dàng hơn để làm tiếp các hoạt động khác. Liệu pháp kích hoạt hành vi có mục đích giúp “cái xe” bắt đầu lăn bánh, giúp người trầm cảm thoát ra khỏi vòng xoáy thụ động tiêu cực kia, nhưng không phải bằng lời khuyên “Ra ngoài kia chạy một vòng đi”, hay “Cứ nằm đó thì lại không trầm cảm à?” Bắt đầu bằng thái độ không phán xét, nhà trị liệu giúp thân chủ ngừng tự trách móc bản thân. Hai người cùng nhau nhìn lại xem trầm cảm đã thay đổi con người của anh như thế nào. Giờ đây, dường như anh chẳng còn điểm gì chung với con người hoạt bát, hay pha trò, yêu đời, thích nghe nhạc, ham hoạt động xã hội trước kia của mình nữa.

(Phỏng theo How To Use Behavioral Activation (BA) To Overcome Depression, Psychology Tools)

Kích hoạt hành vi coi hoạt động không chỉ là hoạt động, nó là thuốc, người ta cần uống thuốc, dù người ta không muốn. Tuy nhiên, nếu thuốc có vị dễ chịu thì tôi sẽ thích uống hơn là khi nó đắng. Đó cũng là mấu chốt của liệu pháp này. Thân chủ được khuyến khích bắt đầu với những thứ đã từng đem lại cho họ niềm vui, chứ không phải những việc chán hay là khó. Một học sinh cấp ba được khuyến khích đặt mục tiêu chơi lại guitar, chứ không phải là đạt học sinh giỏi. Một kỹ sư đặt mục tiêu đóng mấy đồ gỗ đơn giản trong nhà, chứ không phải mục tiêu tìm lại được việc làm.

Tiếp theo, nhà trị liệu cùng chân chủ làm cái gọi là “theo dõi hoạt động”, ghi xuống những hoạt động hằng ngày cùng với mức tâm trạng của anh, trên thang điểm từ một tới mười, điểm càng thấp thì tâm trạng càng tệ. Nó có thể có hình thù thế này:

Qua đó, thân chủ có thể nhận ra những khuôn mẫu nhất định, ví dụ những buổi tối, khi anh dành nhiều giờ lướt mạng hay suy tư về hoàn cảnh của mình, thì tâm trạng anh rất tệ - đây là điều anh nên tránh. Những lúc anh nấu ăn cho gia đình hay gọi điện nói chuyện với bạn thường là những lúc tâm trạng đỡ tệ nhất, đây là loại hoạt động anh nên làm nhiều hơn. Tương tự, những hôm anh dành thời gian để ăn sáng thì tâm trạng của anh đỡ hơn những hôm khác. Từ đó, anh có thể phát triển một chiến lược cho mình. Anh có thể làm một việc chân tay nhẹ nhàng như dọn dẹp giá sách vào buổi tối để tránh nằm trên giường lướt mạng, anh cũng có thể thu xếp với vợ để hôm nào cũng có thời gian mua đồ ăn sáng.

Từ đó, thân chủ và nhà trị liệu cùng thảo ra một kế hoạch hành động. Quan trọng là kế hoạch này phải cụ thể, rõ ràng và khả thi. “Ra ngoài gặp bạn bè nhiều hơn” không phải là một kế hoạch cụ thể và rõ ràng. “Mỗi tối tự thiền bốn mươi lăm phút” cụ thể, rõ ràng nhưng không khả thi với nhiều người, huống hồ là với người vừa chưa bao giờ thiền vừa đang trầm cảm. Hữu ích hơn có thể là, “Mỗi chiều thứ Bảy tới nhà Thảo để cùng nhau làm bánh.”

Kế hoạch này nên bao gồm các hoạt động cơ bản liên quan tới chăm sóc bản thân (ăn uống đầy đủ, vệ sinh thân thể), các hoạt động đem lại niềm vui (tưới cây, chơi guitar), những tương tác xã hội (cafe, sự kiện), và một số nghĩa vụ (đón con, đóng tiền điện nước). Các hoạt động cần có sự đều đặn, bởi thuốc cần được uống đều đặn. Chúng cũng không nên quá thách thức, thay vì lên kế hoạch trang trí lại nội thất của cả căn hộ, anh có thể bắt đầu bằng sửa cái chân bàn. Quan trọng là thân chủ phải cảm thấy đây là kế hoạch của mình, ý tưởng của mình, chứ không phải mình bị ép buộc, hay mình đồng ý vì nể nang hay vì phải nghe lời chuyên gia. Nhà trị liệu đóng vai trò người đối thoại theo phong cách Socrates.

Trong nhiều trường hợp, thân chủ sẽ nói anh muốn chờ tới khi tâm trạng khá lên thì mới làm cái gì đó, như hiện nay thì anh không muốn động chân động tay. Nhà trị liệu gợi thân chủ nhớ lại hai vòng tròn, một tiêu cực, một tích cực, bên trên, và nhắc lại, hoạt động là thuốc. Bất kể đang ở trong tâm trạng nào, ta nên uống thuốc.

Trong quá trình triển khai kế hoạch, thân chủ tiếp tục ghi chép lại tâm trạng của mình trước và sau các hoạt động. Tối thứ Hai, trước khi dọn lại giá sách, tâm trạng anh ở mức 4, sau đó, nhìn giá sách gọn gàng, ngay ngắn, tâm trạng anh ở mức 7. Chiều thứ Bảy, trước khi tới nhà Thảo, tâm trạng anh ở mức 3, chút nữa anh bỏ cuộc, nhưng sau đó, tâm trạng anh ở mức 8. Trong nhiều trường hợp, bản thân thân chủ ngạc nhiên, họ không nghĩ là một hoạt động lại có thể giúp cho họ được như vậy. Trước đó, họ thường hình dung là nó chả đem lại gì cả. Tuy nhiên, mỗi một lần là lại một cố gắng mới. Thùy Dương và nhà trị liệu của cô đã thống nhất kế hoạch là mỗi ngày cô ra ngoài đi dạo ba mươi phút, và ngày nào với cô điều đó cũng rất khó khăn, dù đây là một hoạt động cô vốn rất ưa thích. Có ngày, cô thất bại; có ngày, cô nghĩ là mọi việc sẽ rất tệ, nhưng vui chân đi được thật xa. Có những tuần cô hoàn thành toàn bộ kế hoạch, có những tuần cô thất bại hoàn toàn. Nhưng cô cố gắng để không tự sỉ vả bản thân, và không bao giờ cô nhận được sự trách cứ, chê bai, thất vọng từ nhà trị liệu.

Với những người không quen phản tư và quán chiếu bản thân, hoặc những người đang trong pha trầm cảm nặng, gặp khó khăn để làm việc với suy nghĩ và logic, kích hoạt hành vi là một kỹ thuật dễ thực hiện hơn là tái cấu trúc nhận thức. Một cái giá sách gọn gàng, một mẻ bánh thơm tho có thể chỉ là một niềm vui nhỏ, không đáng để nói, với người bình thường, nhưng với người trầm cảm, nó là hy vọng. Nó cho họ cảm giác mình dần làm chủ được cuộc đời của mình, họ không còn là nô lệ của tâm trạng của mình nữa.

Người trầm cảm còn vướng vào một vòng tròn luẩn quẩn nữa. Trầm cảm khiến một vấn đề nhỏ cũng trở thành lớn. Choáng ngợp, lúng túng, người trầm cảm ra một quyết định không phù hợp. Quyết định tệ này, tới lượt mình, khiến vấn đề đầu tiên trở nên lớn hơn, hay tạo ra thêm các vấn đề mới. Dần dần, người trầm cảm chìm trong biển rắc rối. Xuân Thủy phải kêu lên, “Tôi không biết mình nên làm gì tiếp theo. Tôi làm gì cũng sai. Tôi đối với ai cũng sai.”

Họ cầu cứu nhà trị liệu, “Bây giờ tôi phải làm gì?” Nhà trị liệu non tay là người đưa ra lời khuyên và giải quyết vấn đề cho thân chủ. “Nên học tiếp đại học” hay “Không nên ly hôn” hay “Nên tìm công việc mới”. Nhưng đích của trị liệu tâm lý là giúp cho nhân chủ sống cuộc sống của mình, chứ không phải để người khác, ví dụ nhà trị liệu, sống hộ họ. Cái đích của liệu pháp giải quyết vấn đề, một thành phần quan trọng khác của CBT, là giúp thân chủ phát triển kỹ năng này. Cũng giống như các thành phần khác của CBT hay của các liệu pháp tâm lý nói chung, nó không chỉ hữu ích cho người trầm cảm mà cho tất cả mọi người.

Trước hết, một thái độ tích cực trước vấn đề là cần thiết, và nó được tạo ra qua quá trình tái cấu trúc nhận thức. Người có thái độ tiêu cực cho rằng vấn đề rất đáng sợ và không thể nào giải quyết được, mọi cố gắng sẽ đều vô nghĩa, họ không có khả năng, họ đã từng thử và từng thất bại rồi. Những người này tránh không đối mặt với vấn đề, họ chọn chạy trốn vào rượu, game hay mạng xã hội, hoặc họ làm lại một cái gì đó khi không trốn được nữa, hoặc họ nhanh chóng bỏ cuộc. Người có thái độ tích cực coi vấn đề là một thách thức, tự tin vào khả năng của mình, và coi thất bại ban đầu là một phần của quá trình đi tìm lời giải.

Nhà trị liệu không gạt đi cảm giác của thân chủ rằng vấn đề là khổng lồ, không cho rằng nó là một điều ngớ ngẩn, anh cam kết mình sẽ đồng hành cùng, và đặt niềm tin vào thân chủ để giúp họ có thái độ tích cực và sự tự tin. Nhiều người trong số họ từ lâu chỉ nghe được rằng họ không làm nổi trò trống gì.

Quá trình giải quyết vấn đề bao gồm bốn bước: xác định vấn đề và đặt ra mục tiêu; đưa ra các phương án giải quyết; đánh giá các phương án và chọn ra một; triển khai phương án này, đánh giá kết quả và ra quyết định đi tiếp hay tìm giải pháp khác.

Cần phải xác định vấn đề cụ thể. “Tôi và vợ không hợp nhau” là một vấn đề mờ. Nhà trị liệu dùng phương pháp đối thoại của Socrates để giúp thân chủ sắp xếp lại đống lộn xộn trong đầu và đến được một vấn đề rõ ràng hơn, và nó có thể là “Tôi và vợ bất đồng trong chuyện dạy con học.” Ngoài ra, vấn đề cũng cần nằm trong sự kiểm soát của thân chủ. Điểm toán sa sút có vẻ nằm trong phạm vi giải quyết được của thân chủ hơn là bố đánh mẹ mỗi khi uống rượu.

Bước tiếp theo là xác định mục tiêu. Mục tiêu cần rõ ràng, cụ thể và khả thi, những tiêu chí này chúng ta đã biết từ liệu pháp kích hoạt hành vi bên trên. “Có một hôn nhân yên ổn” không phải là một mục tiêu như vậy. “Sau ba tháng, giảm số lượng cãi nhau với vợ từ ba, bốn lần xuống còn một lần trong tuần” là một mục tiêu rõ ràng, cụ thể và khả thi. “Gặp gỡ bạn bè ít nhất một lần trong tuần, so với ba lần một tuần như trước khi trầm cảm” cũng là một cái đích cụ thể, rõ ràng và khả thi như vậy. Quan trọng là ở đây, nhà tâm lý không phải người đặt ra mục tiêu và bắt thân chủ phải theo vì “nó tốt” cho anh ta. Thân chủ cần phải cảm thấy đây là mục tiêu của chính mình, chứ không phải để mình làm vừa lòng người khác.

Tiếp theo, nhà tâm lý giúp thân chủ liệt kê ra các giải pháp khác nhau mà không phán xét chúng hoặc không gạt ngay đi rằng chúng vớ vẩn. Điều này cần kiên nhẫn vì trong trầm cảm, thân chủ có thể cảm thấy hoàn toàn bế tắc và không nhìn ra một giải pháp nào cả. Để trợ giúp, nhà trị liệu có thể đề xuất thân chủ “đổi kính nhìn”, ví dụ hình dung nếu một người bạn mình có vấn đề tương tự, họ sẽ xử lý thế nào, hoặc thân chủ sẽ khuyên họ làm gì.

Sau đó, nhà trị liệu dùng các câu hỏi mở để giúp thân chủ nhìn ra và phân tích điểm lợi và điểm bất lợi, cả trước mắt lẫn lâu dài, của các phương án khác nhau. Những giải pháp này đem lại gì cho thân chủ, cho người liên quan, chúng xung đột hay thống nhất với các giá trị sống của thân chủ, chúng yêu cầu thời gian và các nguồn lực khác thế nào? Trong ví dụ về giảm thiểu xung đột với vợ bên trên, các giải pháp có thể là ly thân, hoặc là làm mọi thứ theo ý vợ. Khi đã nằm trên giấy, được diễn giải thấu đáo, mọi thứ trở nên rõ ràng hơn chứ không còn là một đống bùng nhùng trong đầu nữa, thân chủ có thể quyết định triển khai một giải pháp có vẻ có nhiều tiềm năng nhất, hài hòa nhất giữa cái lợi và cái bất lợi, giữa ngắn và dài hạn. Ở ví dụ trên, đó có thể là thân chủ học cách thay đổi biểu đạt để có thể tranh luận mà không nổi nóng và dẫn tới cãi vã với vợ.

Trong quá trình này, thân chủ cũng sẽ nhận ra anh phải từ bỏ mong muốn mọi thứ phải hoàn hảo, vốn là một trong những cái bẫy nhận thức nguy hiểm của trầm cảm. Anh phải chọn ra giải pháp ít tệ nhất trong số những giải pháp không hoàn hảo, và điều quan trọng là anh được thực hành thu thập thông tin, phân tích, đánh giá, cân nhắc, một cách tỉnh táo và trung lập, và qua đó dần có cảm giác mình làm chủ cuộc sống của mình, thay vì sa vào một thái độ buông xuôi, bất lực, bị động. Hiển nhiên, việc chọn và triển khai một giải pháp chỉ là phần đầu của hành trình. Có thể ngay hôm sau, thân chủ lại nghi ngờ về giải pháp đó, nghi ngờ về chính khả năng của mình. Có thể trong quá trình triển khai giải pháp được lựa chọn, có những vấn đề mới nảy sinh mà thân chủ và nhà tâm lý chưa lường tới. Điều này xảy ra với tất cả mọi người, nhưng nó tác động tiêu cực nhiều hơn tới người trầm cảm vốn mang thái độ tiêu cực (“Mọi thứ chẳng bao giờ khá lên đâu”), vốn dễ rơi lại vào niềm tin lệch lạc, và nản lòng. Không quyết định hộ hay làm hộ thân chủ, nhà trị liệu đồng hành, khuyến khích, giúp đỡ thân chủ đạt được những thành công ban đầu, có thể chỉ là rất nhỏ. Nhưng chúng sẽ khích lệ thân chủ, giúp anh thay đổi niềm tin của mình, để anh tự tin chọn một vấn đề lớn hơn một chút.

Nếu chơi thể thao khiến các cơ khác nhau được luyện tập thì quá trình giải quyết vấn đề như bên trên cũng luyện các cơ của nhận thức, khiến nhận thức của người trầm cảm uyển chuyển hơn, anh có khả năng tư duy mạch lạc hơn, nhìn nhận đa chiều hơn, lập luận logic hơn. Dần dần, thân chủ sẽ tiến tới có thái độ tích cực hơn trước các vấn đề, bình tĩnh đón nhận và xử lý chúng như anh đã từng làm được trước khi trầm cảm, thay cho cảm giác bất lực, quá tải và tuyệt vọng.

* * *

Thay đổi nhận thức, hành vi, cách giải quyết vấn đề là một quá trình phức tạp, tiến bộ sẽ không theo đường thẳng tiến dần đều, mà theo hình dích dắc, có những giai đoạn đình trệ, rồi lại có những bước nhảy. Hiện nay, CBT là liệu pháp tâm lý học có bề dày chứng cứ nhất để chứng minh cho hiệu quả của mình. Theo nhiều nghiên cứu, CBT có hiệu quả tương đương với thuốc, trừ ở những trường hợp nặng nhất, như trầm cảm có đặc tính hoang tưởng. Điều thú vị là dù CBT và thuốc trầm cảm đều có tác dụng đẩy lùi các triệu chứng trầm cảm, chúng tạo ra các thay đổi khác nhau lên các vùng khác nhau của não bộ.

Kỹ thuật tái cấu trúc của CBT đặc biệt phù hợp với những cá nhân quen suy nghĩ logic và sẵn sàng làm việc này trong khuôn khổ trị liệu. Ở những người suy nghĩ chậm chạp, cồng kềnh, những người mà năng lực suy nghĩ

đã bị ảnh hưởng nghiêm trọng, quá trình tái cấu trúc nhận thức sẽ cần nhiều thời gian và lòng kiên nhẫn hơn. Với những người này, kích hoạt hành vi có thể sẽ đem lại kết quả nhanh hơn. Trẻ em, do bị hạn chế hơn trong khả năng suy nghĩ trừu tượng, đổi cách nhìn, và các khả năng nhận thức khác, cũng sẽ phù hợp hơn với kích hoạt hành vi. CBT cũng rất có ích cho giai đoạn bảo trì, phòng ngừa bệnh tái phát. Các kỹ năng nhận thức và hành vi mà người trầm cảm học được trong quá trình trị liệu giúp họ ứng phó tốt hơn trước những tình huống khó khăn của cuộc sống. Để tiếp tục duy trì sức đề kháng của mình, người trầm cảm cần liên tục rèn luyện những kỹ năng này, đặc biệt ở những thời điểm căng thẳng như trước một kỳ thi lớn, hay khi trong gia đình có nhiều xung đột. Trước những thời điểm như vậy, hoặc khi trầm cảm có dấu hiệu le lói trỗi dậy, người trầm cảm được khuyên gặp lại nhà trị liệu để có một buổi “tăng lực”. Hai người sẽ cùng rà soát lại cuộc sống của người trầm cảm với những áp lực và yếu tố hỗ trợ, thân chủ ôn bài về các kỹ thuật và chiến lược hữu ích mà mình đã nhận được để đón nhận thách thức phía trước.