21

CẢI THIỆN TƯƠNG TÁC NGƯỜI VỚI NGƯỜI: LIỆU PHÁP LIÊN CÁ NHÂN (IPT)

Ra đời muộn hơn liệu pháp nhận thức hành vi của Beck tầm một thập kỷ, liệu pháp liên cá nhân (interpersonal therapy, viết tắt là IPT) được hai nhà nghiên cứu tâm thần học và cũng là cặp vợ chồng Gerald Klerman và Myrna Weissman đặt nền móng vào những năm 1970. Cũng giống như CBT, mục đích ban đầu của liệu pháp này là để điều trị trầm cảm, nhưng theo thời gian, nó được điều chỉnh và chuyển thể để áp dụng cho nhiều tâm bệnh khác nữa như rối loạn lưỡng cực, rối loạn lo âu hay rối loạn ăn uống.

Những nhà sáng lập IPT ghi nhận rằng trầm cảm có nhiều nguyên nhân, sinh học cũng như môi trường, nhưng nhấn mạnh rằng, bệnh thường liên quan tới một vấn đề liên cá nhân nào đó trong cuộc sống hiện tại của người trầm cảm. Vấn đề liên cá nhân này có thể là yếu tố kích hoạt trầm cảm, hoặc nó là hệ quả của trầm cảm. IPT không quan tâm tới cái nào có trước, cái nào có sau, mà tới mối tương tác qua lại giữa chúng.

IPT dựa trên thuyết liên cá nhân của Harry Stack Sullivan, một nhà tâm lý học Mỹ của nửa đầu thế kỷ 20. Sullivan cho rằng sức khỏe tinh thần của mỗi cá nhân phụ thuộc vào mối liên kết giữa họ với những cá nhân khác, rằng bản thể của mỗi người được kiến tạo thông qua sự khuyến khích, khen ngợi của người khác, trong đó, đặc biệt quan trọng là của những người thân gần nhất, nhưng cũng của môi trường xã hội xung quanh như là nhà trường hay bạn đồng lứa.

Nền tảng lý thuyết thứ hai của IPT đến từ thuyết gắn kết của John Bolbly. Tùy vào trải nghiệm tuổi thơ mà mỗi cá nhân lớn lên sẽ có một dạng thức gắn kết khác nhau với người quan trọng với mình. Nếu đứa trẻ được quan tâm, yêu thương, được người chăm sóc cho một cảm giác an toàn, nó sẽ lớn lên với dạng thức gắn bó vững vàng, lành mạnh. Ngược lại, khi thiếu thốn tình cảm, đứa trẻ sau này sẽ thành người có kết nối mang tính né tránh, không thể hiện cảm xúc, hay ngược lại, sợ hãi, bấu víu. Người thuộc hai nhóm sau có rủi ro rơi vào các rối loạn tâm lý cao hơn.

Với xuất phát điểm là trầm cảm thường liên quan tới một vấn đề liên cá nhân nào đó, nhà trị liệu IPT giúp thân chủ xác định và giải quyết vấn đề này, ví dụ qua việc cải thiện khả năng tương tác, hàn gắn các quan hệ, xử lý xung đột hay xây dựng các yếu tố xã hội trợ giúp. IPT cho rằng trầm cảm sẽ thoái lui nếu vấn đề liên cá nhân kia được giải quyết. Tuy nhiên, IPT không tập trung tìm hiểu vì sao thân chủ lại trở thành người như hiện nay, nó tìm một lối ra cho họ, chứ không tìm hiểu lối vào. Do đó, nhà trị liệu không đi vào các trải nghiệm tuổi thơ như ở nhiều phương pháp khác.

Nếu như CBT đặc biệt quan tâm tới nhận thức thì IPT đặc biệt quan tâm tới cảm xúc. Thân chủ được khuyến khích và hỗ trợ để nhận ra các cảm xúc của mình và qua đó, hiểu bản thân và hiểu những gì đang xảy ra với mình, cũng như để học cách biểu đạt cảm xúc một cách phù hợp và phát triển khả năng kiểm soát chúng.

Điểm thú vị và mấu chốt trong lý thuyết của Klerman và Weissman là vấn đề liên cá nhân liên quan nhất tới trầm cảm sẽ nằm ở một trong bốn lĩnh vực sau:

đau buồn vì mất mát một người quan trọng trong cuộc sống;

xung đột trong quan hệ, ví dụ trong hôn nhân hay trong công việc;

sự thay đổi, dịch chuyển vai của thân chủ, ví dụ từ người có gia đình thành người ly hôn, từ người đi làm thành người về hưu; và cuối cùng là sự thiếu hụt các quan hệ liên cá nhân, nói một cách khác, sự cô lập xã hội, cô đơn.

IPT có cấu trúc rõ ràng và kéo dài từ mười hai tới mười sáu buổi trị liệu, mỗi tuần một buổi. Quá trình trị liệu thường bắt đầu bằng việc thân chủ, với sự trợ giúp của nhà trị liệu, vẽ ra đồ thị cuộc đời mình. Nó ghi lại những thăng trầm, những sự kiện tích cực và tiêu cực, những con người liên quan, những áp lực cùng những yếu tố hỗ trợ, để qua đó giúp hiểu được trầm cảm đã xuất hiện và tiến triển trong một bối cảnh thế nào.

Hai người cùng kiểm kê các quan hệ liên cá nhân của thân chủ, đặt chúng vào những vòng tròn đồng tâm để có một hình dung về những cá nhân liên quan và vai trò của họ trong cuộc sống hiện nay của thân chủ. Những người thân thiết nhất được điền vào vòng trong cùng, gần thân chủ nhất, những người xa cách nhất, vào vòng ngoài cùng. Nhiều khi, cha mẹ hay vợ chồng lại có mặt ở vòng ngoài này. Nhà trị liệu cũng có thể xuất hiện trong bảng kiểm kê này.

Tiếp theo, nhà trị liệu cùng thân chủ xác định vấn đề liên cá nhân được cho là quan trọng nhất liên quan tới giai đoạn trầm cảm hiện nay, điều khiến nó bắt đầu hoặc được duy trì, và xem vấn đề này thuộc vào nhóm nào trong số bốn nhóm đã nêu bên trên. Hiển nhiên, các vấn đề không tồn tại độc lập, ví dụ việc lên chức ở công ty (dịch chuyển vai) có thể dẫn tới trục trặc trong hôn nhân (xung đột), hay cái chết của bạn đời có thể khiến thân chủ trở nên cô độc. Nhà trị liệu tập trung vào một vấn đề chính nhưng vẫn giúp thân chủ đề cập tới những vấn đề liên quan.

Nếu trầm cảm liên quan tới mất mát - cái chết của người thân, bạn bè, hay thậm chí chỉ là của thú cưng - nhà trị liệu giúp thân chủ bộc lộ cảm xúc và đối diện với nỗi đau buồn của mình, chứ không lẩn tránh nó. Đây là điều Hương đã không làm. Sau cái chết của con gái, cô liên tục khẳng định với bạn bè là mình ổn, cô bắt mình phải mạnh mẽ và cho rằng khóc là biểu hiện của kém cỏi. Khi đau đớn không thoát được ra ngoài mà bị dồn nén, nó có thể trở thành thuốc độc. Để hóa giải nỗi đau, nhà trị liệu cùng thân chủ quay lại tâm điểm của nó, những giây phút trước và sau cái chết, buổi trị liệu có thể đầy nước mắt và tiếng khóc.

Trong nhiều trường hợp, thân chủ cũng cần được giúp để chuyển hóa cảm giác tội lỗi, đây là điều đã đeo bám và hành hạ Hương trong một thời gian dài. Cuối cùng, nhà trị liệu giúp thân chủ xây dựng những quan hệ mới, những mối quan tâm mới, để dần dần sự mất mát không còn đóng vai trò trung tâm trong cuộc sống của họ nữa, dù nó không đi vào quên lãng. Quan trọng là những hoạt động mới, mối quan tâm mới, không bao giờ được là một sự chạy trốn, như đã xảy ra ở Hương.

Trầm cảm có thể liên quan tới tranh chấp vai trò, một tình huống trong đó hai người quan trọng với nhau có những kỳ vọng khác nhau về mối quan hệ, dẫn tới những vật lộn hoặc kín đáo hoặc hiển hiện. Xung đột này có thể là nguồn cơn của trầm cảm mà cũng có thể là hệ quả, thường nó là cả hai. Tranh chấp trở thành tâm điểm của trị liệu IPT khi nó bị đông cứng, đi vào ngõ cụt, và do đó đe dọa phá hủy mối quan hệ. Xung đột trong tương tác liên cá nhân là một trong những lý do phổ biến nhất khiến người ta tìm tới liệu pháp này.

Ở đây, nhà trị liệu giúp thân chủ soi sáng xung đột của mình. Nó đang ở giai đoạn tái thương thuyết, khi hai người vẫn còn tương tác với nhau, dù chỉ là cãi cọ? nó đang ở giai đoạn bế tắc, khi hai người chỉ còn im lặng với nhau? hay nó đang ở trong giai đoạn tan rã, và người ta cần nghĩ tới việc kết thúc quan hệ và dịch chuyển vai? Chúng ta biết là trầm cảm thường khiến khả năng tìm và triển khai các giải pháp suy giảm. Qua IPT, người trầm cảm học những kỹ năng mới, có thể là khả năng nhận biết các cảm xúc như giận dữ hay thất vọng và biểu đạt nó một cách phù hợp, hay khả năng đứng thẳng và dõng dạc nói ra nhu cầu của mình. Hằng đã làm được những điều này trước bố mẹ; dù không có sự trợ giúp của một nhà trị liệu IPT, cô ý thức được rằng chúng cần thiết cho quá trình chữa lành của mình. Xung đột có thể không được giải quyết, quan hệ có thể tan vỡ, nhưng những kỹ năng này có ích cho tương lai. Với những người như Hằng, cảm giác mình độc lập, tự chủ, mình có tiếng nói khiến người kia phải dừng lại lắng nghe, mình có trọng lượng, vô cùng quan trọng. Ở đây, kỹ thuật đóng vai (role play) hay được dùng để giúp thân chủ tập dượt những kỹ năng mới, làm quen với một cái tôi mới, cương quyết hơn, cứng rắn hơn, để rồi họ có thể thực hành ở đời thực, dù vẫn còn nhiều lo lắng hay sợ hãi đi kèm.

Trầm cảm cũng có thể liên quan tới một thay đổi lớn trong cuộc sống, một sự dịch chuyển vai, như đi làm, nghỉ làm, kết hôn, ly hôn, sinh con, chuyển nơi ở, bị bệnh. Áp lực không nhất thiết chỉ tới từ những thay đổi tiêu cực, như khi ông Thạch trở thành người chăm sóc con trai lớn bị bệnh. Các sự kiện được cho là tích cực và được mong chờ cũng thường đi kèm với những tổn thất mà người ta có thể không ý thức được hoặc không biểu đạt được. Hôn nhân đi kèm với mất mát sự tự do của cuộc sống độc thân. Được lên chức có thể làm hỏng quan hệ với đồng nghiệp cũ và lấy đi sự vô tư của một nhân viên chưa có nhiều trách nhiệm. Người trầm cảm có xu hướng đeo kính đen, họ hay chỉ nhìn thấy cái tốt mình bị mất đi cùng với vai trò cũ, và cái tệ mà vai trò mới đem lại. Họ thấy quá khứ toàn màu hồng và hiện tại toàn màu xám, đặc biệt khi chuyển dịch xảy ra bất ngờ và ngoài mong muốn.

Trong quá trình làm việc, nhà trị liệu giúp thân chủ biểu đạt những cảm xúc tiếc nuối, thương nhớ vai trò cũ, nhưng cũng phát triển một cái nhìn khách quan hơn về mặt sáng và mặt tối của nó (mà giờ đây anh quên mất). Thân chủ được hướng dẫn để có một cái nhìn cân bằng hơn về vai trò mới, với những khó khăn nhưng cả những điều tích cực, những cơ hội và tiềm năng. Qua đó, thân chủ có thể buông bỏ vai trò cũ và cam kết với vai trò mới.

Nếu trầm cảm xảy ra trong bối cảnh không có mất mát người thân, không có xung đột trong quan hệ và cũng không có sự dịch chuyển vai đáng kể nào trong cuộc sống, tức là trong một cuộc sống thiếu vắng sự kiện, nó có thể liên quan tới sự thiếu thốn gắn kết, sự cô lập xã hội. Các nhà sáng lập IPT thừa nhận đây là trường hợp khó, những cá nhân này thường thiếu những kỹ năng xã hội cơ bản, không thấy thoải mái trong các tình huống liên cá nhân, và không có những yếu tố môi trường hỗ trợ. Họ thường cũng là những người có trầm cảm dai dẳng, kinh niên. Những người này có thể sẽ cần tới một liệu pháp tâm lý khác, như là CBT, hoặc cần dùng IPT đi kèm với thuốc. Tuy nhiên, đây cũng sẽ là những người gặp khó khăn để duy trì một mối quan hệ với nhà trị liệu của bất cứ trường phái nào.

Để thân chủ thoát ra khỏi sự cô lập, nhà trị liệu giúp anh trở nên tự tin hơn, có khả năng tương tác tốt hơn, ít sợ hãi hơn trong giao tiếp. Hai người cùng nhau nhìn lại các quan hệ trong quá khứ của thân chủ, tìm hiểu mẫu hình của các vấn đề lặp đi lặp lại, cũng như các điểm mạnh của anh, và khám phá cảm xúc của thân chủ trong các quan hệ đó. Quan hệ của thân chủ với chính nhà trị liệu cũng có thể đem lại cơ hội để anh học cách biểu đạt cảm xúc và suy nghĩ của mình. Người trầm cảm trong nhóm này thường cần thực hành đóng vai rất nhiều trước khi có thể đủ tự tin để chấp nhận rủi ro và bước ra ngoài đời, làm quen, kết bạn.

* * *

Tổng kết lại, dù lĩnh vực nào trong bốn lĩnh vực kể trên là tâm điểm của trị liệu, mục đích của IPT là để người trầm cảm có những quan hệ liên cá nhân hài lòng hơn, khỏe mạnh hơn, ít xung đột hơn. Anh kiểm soát tốt hơn cảm xúc, thể hiện rõ hơn nhu cầu của mình. Anh làm chủ tốt hơn các tương tác, có tiếng nói hơn, có sức nặng hơn trong các quan hệ. Những điều này sẽ tác động tích cực lên trầm cảm của anh.

Như đã nói, đóng vai là một kỹ thuật quan trọng trong IPT. Trong trường hợp của mất mát, thân chủ có thể bước vào những hội thoại tưởng tượng với người đã mất. Trong trường hợp của xung đột hay dịch chuyển vai, thân chủ tập ứng xử trước các tình huống mới, hoặc theo cách mới trong một tình huống cũ. Trong trường hợp cô lập xã hội, thân chủ có thể tương tác tưởng tượng với người mà họ muốn phát triển quan hệ ở ngoài đời.

Không chỉ phục vụ cho trị liệu trầm cảm cấp tính, IPT cũng phù hợp cho giai đoạn bảo trì, đặc biệt khi thân chủ không muốn dùng thuốc, ví dụ vì muốn có thai, hoặc vì tác dụng phụ kéo dài. Khi đó, IPT có thể được dùng ở liều thấp hơn, thân chủ và nhà trị liệu gặp nhau thưa hơn, ví dụ một tháng một lần. Theo một số nghiên cứu, IPT đi kèm với thuốc có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tái phát hơn là mỗi liệu pháp riêng rẽ.

Các nhà sáng lập IPT có quan điểm thực tế, họ cho rằng không phải lúc nào cũng nhất thiết phải ứng dụng IPT hoặc chỉ ứng dụng IPT. Sẽ có những trường hợp, đặc biệt ở nhóm cuối cùng, mà IPT không hiệu quả bằng thuốc hoặc một liệu pháp tâm lý khác. Khi IPT không đem lại kết quả mong muốn, nhà trị liệu khẳng định là thân chủ không có lỗi - bác sĩ không đổ lỗi cho người ốm khi thuốc không có tác dụng - dù người trầm cảm hay có xu hướng nhận lỗi vào mình. Thân chủ có thể được giới thiệu tới bác sĩ tâm thần để được cắt thuốc, hay tới một nhà trị liệu dùng một liệu pháp tâm lý khác. Mục đích là sự phục hồi của thân chủ, chứ không phải là để bảo vệ lâu đài ý thức hệ của IPT.