15

PHÂN LOẠI VÀ CHẨN ĐOÁN

Nếu như hình hài của trầm cảm như cái kính vạn hoa, nếu như không phải ai cũng có những biểu hiện giống nhau và chúng cũng không xuất hiện ở mức độ như nhau, thì khi nào một cá nhân có thể được coi là có bệnh trầm cảm, còn khi nào thì chúng ta nói rằng họ có một số dấu hiệu của nó, nhưng chưa ở mức bệnh lý?

Người ta thường dựa vào hai “kinh thánh” trong ngành để trả lời câu hỏi này. Một là Cẩm nang chẩn đoán và thống kê rối loạn tinh thần của Hiệp hội Tâm thần học Mỹ. Tên tiếng Anh của nó là Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), nó đang ở phiên bản số năm, nên có tên đầy đủ là DSM-5. Hai là Hệ thống phân loại bệnh quốc tế (International Classification of Diseases) viết tắt là ICD, do WHO ban hành, phiên bản mới nhất là ICD-11 mới được cập nhật hai năm nay. Hai hệ thống có những khác biệt nhỏ, đi sâu vào chúng sẽ khá thú vị nhưng lại vượt quá phạm vi và mục đích của chúng ta ở đây. Do sự thuận tiện trong việc tiếp cận các tài liệu chuyên môn dựa trên DSM-5, chúng ta sẽ chủ yếu tham khảo và đề cập tới hệ thống phân loại và chẩn đoán này.

Trong thế giới của DSM-5, trầm cảm không phải là một, mà là một nhóm bệnh, mang tên Những rối loạn trầm cảm (Depressive disorders). Trong nhóm này, bệnh phổ biến nhất và được công chúng biết tới rộng rãi nhất, là trầm cảm chủ yếu (major depression). Khi nói tới trầm cảm, phần lớn muốn nói tới căn bệnh này, và chúng ta cũng vậy.

Ngoài ra, nhóm này còn có một loạt các bệnh khác, ít nổi tiếng hơn. Đó là:

trầm cảm dai dẳng;

trầm cảm do thuốc hay chất kích thích gây ra;

trầm cảm do một bệnh khác gây ra;

rối loạn phiền muộn tiền kinh nguyệt;

rối loạn mất điều hòa tâm trạng, và

trầm cảm khác (những gì không thể dán các nhãn bên trên thì được đưa vào đây).

Rối loạn phiền muộn tiền kinh nguyệt và rối loạn mất điều hòa khí sắc là hai căn bệnh mang tính đặc thù, một cho phụ nữ trong tuổi sinh nở và một cho trẻ dưới mười tám tuổi, và chúng là những minh chứng cho sự phong phú và cũng rất kỳ lạ của hiện tượng mang tên trầm cảm. Rối loạn phiền muộn tiền kinh nguyệt xảy ra ở gần hai phần trăm phụ nữ. Họ rơi vào trầm cảm tầm một tuần trước kinh nguyệt và trở lại bình thường vài ngày sau khi bắt đầu có kinh.

Rối loạn mất điều hòa tâm trạng là một bệnh của tuổi thơ và được cho là xuất hiện ở từ hai tới năm phần trăm trẻ em ở lứa tuổi bảy tới mười tám. Trẻ mắc rối loạn này thường xuyên có những cơn bùng nổ không phù hợp với lứa tuổi, chúng chửi bới, phá phách đồ đạc, đánh người khác hoặc chính mình. Những cơn này xảy ra ba hoặc nhiều lần hơn mỗi tuần và ở ít nhất hai không gian khác nhau, ví dụ ở nhà và ở trường. Giữa các cơn bùng nổ, trẻ thường xuyên ở trong trạng thái cáu kỉnh, giận dữ. Nhiều trẻ mắc bệnh này cũng có đủ triệu chứng để được chẩn đoán là có rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD) cũng như chẩn đoán trầm cảm chủ yếu (trong trường hợp này, trẻ có cùng lúc hai bệnh trong nhóm trầm cảm). Hiển nhiên, rối loạn này khiến trẻ gặp rất nhiều khó khăn trong việc kết bạn và sinh hoạt ở nhà và ở trường. Sự hung hãn, việc nghĩ và tìm tới cái chết là phổ biến.

Hai rối loạn trên cũng mới chỉ được Hiệp hội Tâm thần học Mỹ khai sinh từ gần một thập kỷ nay, cùng với sự ra đời của DSM-5. Những trường hợp như thế không hiếm. Rối loạn căng thẳng hậu chấn thương (PTSD) chẳng hạn, một trong những rối loạn tâm lý phổ biến nhất, cũng chỉ được đưa vào DSM từ năm 1980, khi người ta quan sát thấy nó ở rất nhiều cựu chiến binh Mỹ từ chiến trường Việt Nam trở về. Với định nghĩa bệnh mới này, người có những biểu hiện của nó được coi là có phản ứng bệnh lý trước áp lực cực đoan bên ngoài, còn trước năm 1980, cũng chính những biểu hiện đó được coi là phản ứng bình thường của con người. Qua đó để thấy rằng hiểu biết về tâm bệnh nói chung và về trầm cảm nói riêng vẫn đang liên tục được mở rộng và chịu biến động; tên, phân loại, hình dạng và bản chất bệnh không phải là bất biến để có thể được tạc lên đá. Việc các bệnh mới được tạo ra sẽ khiến số người có tâm bệnh trong cộng đồng tăng lên, và có một số quan điểm lo ngại rằng chúng ta đang bệnh lý hóa (medicalization) các trải nghiệm tâm lý phổ biến của con người. Nhưng mặt khác, chỉ mặt gọi tên những trạng thái này là bệnh lý cho phép những người có nó tiếp cận được dịch vụ y tế. Trước khi rối loạn mất điều hòa tâm trạng được định nghĩa, trẻ em có những triệu chứng của nó có thể bị coi là “hư” và “phá phách” sau khi có nó, chúng sẽ được chẩn đoán và trị liệu. Thách thức là làm sao để không quá dễ dãi trong việc coi một hiện tượng nào đó là bệnh lý, nhưng lại không quá chặt chẽ để cho rằng những người có nó là “không sao đâu”, và khước từ trợ giúp họ. Sự giằng co này cũng xảy ra trong việc xác định hình hài của một tâm bệnh cụ thể, như ta sẽ thấy ở dưới.

* * *

Hãy trở lại với câu hỏi ban đầu, dựa vào những tiêu chí nào để ta có thể chẩn đoán một cá nhân có trầm cảm chủ yếu (từ đây sẽ gọi tắt là trầm cảm)? Câu trả lời của DSM-5 là người này sẽ phải có ít nhất năm trong số chín triệu chứng nhất định, và chúng phải cùng xuất hiện trong một quãng thời gian ít nhất là hai tuần. Nhiều người hẳn sẽ thắc mắc, vì sao lại là năm chứ không phải bốn hay sáu triệu chứng: Vì sao lại là hai tuần? Nếu ai đó có sáu triệu chứng nhưng chúng chỉ kéo dài mười hai ngày thì vẫn chưa thể nói họ mắc trầm cảm? Liệu cái mà được gọi là căn bệnh ở đây có phải chỉ là một kiến tạo lý thuyết do giới chuyên môn đặt ra với nhau một cách tùy tiện hay không? Với sởi chẳng hạn, chúng ta biết rất rõ, nó do virus paramyxoviridae gây ra, không có virus đó thì không có sởi.

Tuy nhiên, hãy không quên rằng y học đang vận hành tương tự ở nhiều căn bệnh thể chất khác. Huyết áp của mọi người không giống nhau, chúng nằm trên một dải tần, và bắt đầu từ một ngưỡng nhất định nào đó, người ta cho là bị cao huyết áp. Tương tự, mức glucose trong cơ thể dao động theo thời gian trong ngày và theo mỗi cá nhân. Khi nó bước vào một dải tần nhất định, cá nhân đó được coi là có tiền tiểu đường, và khi nó vượt quá dải tần đó, người đó được cho là có bệnh tiểu đường. Giống như ở các bệnh trên, ở trầm cảm, người ta phải cân nhắc giữa hai thái cực: nếu để các tiêu chí chặt quá (ví dụ phải có ít nhất sáu triệu chứng và chúng phải kéo dài bốn tuần), nhiều người sẽ vật vã mà không nhận được sự trợ giúp cần thiết và kịp thời từ hệ thống y tế bởi họ không được coi là có bệnh. Nếu để các tiêu chí lỏng quá (ví dụ chỉ cần có bốn triệu chứng kéo dài một tuần), chúng ta sẽ dán nhãn bệnh lý lên nhiều tình trạng “bình thường” của cuộc sống con người vốn có nhiều thăng trầm. Đâu là điểm cut-off, là ranh giới ngăn cách giữa bình thường và bệnh lý, sẽ luôn là chủ đề gây tranh cãi, và sẽ luôn được tinh chỉnh.

Một trong những thay đổi gây lùm xùm nhất mà nhóm soạn thảo DSM-5 đề xuất liên quan tới tiêu chí chẩn đoán trầm cảm ở những người mới có người thân qua đời. Sự đau buồn khi mất mát người thân thường có những biểu hiện rất giống với trầm cảm (biếng ăn, mất ngủ, chán nản, mất hứng thú với cuộc sống), và phiên bản trước của tài liệu này, DSM-IV, quy định rằng chỉ khi các triệu chứng này kéo dài hơn hai tháng (chứ không chỉ hai tuần) thì cá nhân đó mới được coi là trầm cảm. Trước đó, nó “trông giống trầm cảm nhưng không phải là trầm cảm”, nó chỉ là quá trình thương tiếc mà thôi. Một trường phái khác cho rằng mất mát người thân cũng chỉ là một trong nhiều sự kiện gây stress như thiên tai hay thất nghiệp mà thôi, và không có lý do để có một quy định riêng cho trường hợp này. Nhóm đầu cáo buộc nhóm sau là họ muốn bệnh lý hóa nỗi buồn, vốn là phản ứng tự nhiên của con người trước bi kịch. Một người mẹ vật vã vì mất con đang phản ứng rất con người, họ cần được an ủi, giúp đỡ, nhưng không thể chỉ sau hai tuần đã kết luận họ bị bệnh. Cuộc cãi vã kéo dài cả năm trời và lan từ giới chuyên môn sang truyền thông đại chúng, báo chí giật tít cảnh báo về xu hướng “coi đau buồn là bệnh” và “dùng thuốc để chữa chạy sự bất hạnh”. Cuối cùng, nhóm sau vẫn thắng thế, quy định hai tháng trong trường hợp mất người thân được bỏ, thay vào đó là cái mốc hai tuần như vẫn được áp dụng cho các trường hợp khác.

Giờ chúng ta hãy điểm qua chín triệu chứng được nhắc tới trong DSM-5.

_Khi sắc trễ nải

_ (depressed mood), cá nhân luôn cảm thấy buồn phiền, trống rỗng hay tuyệt vọng (ở trẻ em và thiếu niên, có thể thay vào đó là sự cáu kỉnh). Chữ “tuyệt vọng” cũng mới được đưa vào DSM-5 cách đây tám năm, và cũng nhận được một số chỉ trích là nó lệch tông, vì nó không phải là một trạng thái cảm xúc như buồn phiền hay trống rỗng mà liên quan nhiều hơn tới nhận thức.

Suy giảm các mối quan tâm và niềm vui trong các hoạt động mà trước kia đã đem lại nhiều vui thích và sự hứng thú. Cá nhân thể hiện ra bên ngoài một sự lãnh cảm, thờ ơ và buồn chán triền miên.

Hai yếu tố này mang tính nền tảng, chúng được coi là quan trọng nhất, nên để được chẩn đoán trầm cảm, cá nhân cần có ít nhất một trong hai triệu chứng này.

Bảy triệu chứng còn lại là:

Rối loạn ăn uống, hoặc thờ ơ với ăn uống, mất sự ngon miệng và cảm nhận thức ăn, khiến bị giảm cân ngoài mong muốn; hoặc ngược lại, ăn quá nhiều so với thông thường.

Rối loạn giấc ngủ, mất ngủ hoặc ngủ quá nhiều.

Bị lo lắng, kích động (agitation) hay ngược lại, bị trì trệ trong suy nghĩ, lời nói và cử chỉ, đi kèm với sự nghèo nàn của các biểu hiện trên khuôn mặt.

Mệt mỏi, cạn kiệt năng lượng, khiến ảnh hưởng tới các hoạt động thậm chí cơ bản nhất như vệ sinh cá nhân hay ăn uống; cá nhân có thể thấy cơ thể nặng nề như đi trong nước hay như đeo chì trên chân tay.

Cảm giác bản thân vô giá trị, tội lỗi bao trùm mà không có lý do tương xứng; cá nhân có thể tự nhận trách nhiệm với những sự kiện nằm ngoài tầm kiểm soát của mình, ở mức hoang tưởng.

Khả năng tập trung, ra quyết định và giải quyết vấn đề bị suy giảm, trí nhớ sa sút, và người bệnh dễ bị sao nhãng. Sự suy giảm về nhận thức này khiến người trầm cảm gặp khó khăn trong việc xử lý thông tin, thích ứng và thay đổi hành vi. Họ hay cảm thấy như ở trong sương mù, hoặc bên trong đầu mình là bông hay đất. Chỉ một tình huống yêu cầu một quyết định đơn giản cũng có thể khiến họ bị quá tải và rối loạn. Họ hay sa vào những suy nghĩ luẩn quẩn vô tận và tập trung vào các tin tiêu cực. Yếu tố này ảnh hưởng tới khả năng theo đuổi liệu pháp điều trị và khiến khả năng bệnh tái phát cao hơn.

Hay nghĩ tới cái chết, có thể có hoặc không đi kèm với kế hoạch tự sát hay hành vi tự sát.

Kenneth Kendler, một trong những nhà tâm thần học được trích dẫn nhiều nhất, so sánh DSM-5 với các sách giáo khoa của cuối thế kỷ 19 và nửa đầu thế kỷ 20 để chỉ ra một số dịch chuyển thú vị trong cố gắng nắm bắt và mô tả chân dung của trầm cảm. Khác với DSM, các sách giáo khoa hầu như không nhắc tới các đặc tính thần kinh - thực vật (neurovegetative) như những thay đổi trong giấc ngủ, trong ăn uống và cân nặng. Ngược lại, các tác giả sách nhấn mạnh hơn tới những thay đổi trong tâm thần vận động (psychomotor), cụ thể là trạng thái đờ đẫn, và ít hơn, là trạng thái tăng động. Gần như sách nào cũng nhắc tới những thay đổi trong cách nói, người trầm cảm nói chậm, nhỏ, ngắt quãng bởi các khoảng nghỉ dài, trong khi yếu tố này không xuất hiện trong DSM-5. Nhiều sách cũng nhấn mạnh tới khía cạnh phi cá nhân hóa hay là giải thể nhân cách (depersonalization) và phi thực tại hóa, hay là tri giác sai thực tại (derealization), những hiện tượng chúng ta đã đề cập tới ở chương trước. Nếu như ở các bệnh khác, người bệnh vẫn là họ, họ chỉ có thêm những triệu chứng nhất định như ngứa hay ho, thì ở trầm cảm, người bệnh bị thay đổi. Họ trở thành thờ ơ, tách rời với thực tại, vận hành một cách máy móc - đó là phi cá nhân hóa. Hoặc họ thấy thế giới biến đổi, trở nên trống rỗng, cằn cỗi và chết chóc, đó là phi thực tại hóa. Các sách giáo khoa cũng nhấn mạnh nhiều hơn tới các thay đổi trong nhận thức, tới sự suy giảm trong khả năng suy nghĩ và tập trung. Chúng cũng chú ý hơn tới các biểu hiện thực thể, từ táo bón, khô da tới các thay đổi trong kinh nguyệt và nhu cầu tình dục. Kendler cho rằng sự thiếu vắng của các biểu hiện thể chất trong DSM, mà nó lại đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới, là một trong những nguyên nhân chính tạo nên tiến trình “tâm trí hóa” (mentalization) trong cách hiểu trầm cảm, vốn phổ biến hơn ở Tây phương. Trong cách nhìn về trầm cảm ở các văn hóa khác, các triệu chứng thể chất có chỗ đứng hơn.

Ngoài việc được chia theo mức độ bệnh nhẹ, vừa và nặng, trầm cảm chủ yếu còn được mô tả và phân loại chi tiết hơn qua các specifier (có thể dịch là đặc tính, thể, hay biệt định) khác nhau, để phục vụ cho việc tiên lượng và trị liệu bệnh.

Ở nhóm có đặc tính u sầu, cá nhân mất mọi hứng thú, quan tâm và bị chiếm đoạt bởi một sự tuyệt vọng và cảm giác tội lỗi ghê gớm. Tình trạng thường tệ nhất vào buổi sáng, người trầm cảm có thể ở trong trạng thái bị kích động, hay ngược lại, trơ ì, trì trệ. Họ biếng ăn và giảm cân. Nhóm này được cho là liên quan nhiều tới di truyền cũng như tới những chấn thương tâm lý tuổi thơ.

Với đặc tính lo âu khổ sở, cá nhân có các triệu chứng của rối loạn lo âu, thể hiện qua sự căng thẳng, bồn chồn, hoảng hốt, lo lắng vô cớ, khó khăn để tập trung, sợ hãi mất kiểm soát, hay qua những dấu hiệu thể chất như ngực đau thắt, tim đập nhanh, thở gấp, miệng khô, đi ỉa chảy và cơ bị căng cứng. Sự hiện diện của các triệu chứng lo âu thường chỉ báo mức độ trầm cảm nặng hơn, đáp ứng tệ hơn với các trị liệu và rủi ro tự sát cao hơn.

Ở đặc tính hỗn hợp, người trầm cảm có một số dấu hiệu của hưng cảm trong khi pha trầm cảm vẫn đang xảy ra, nhưng chưa có đủ các triệu chứng để được chẩn đoán rối loạn lưỡng cực. Những biểu hiện đó có thể là tâm trạng phấn khích, sự tự tin bị thổi phồng lên, nói nhanh và nhiều, mức năng lượng tăng và nhu cầu ngủ giảm. Cần đặc biệt lưu ý nhóm này để xác định xem có phải họ có rối loạn lưỡng cực không. Chẩn đoán nhầm lưỡng cực thành trầm cảm là một điều tai hại (và do đó chúng ta sẽ có một chương riêng về chủ đề này).

Với đặc tính loạn thần, cá nhân đánh mất kết nối với thực tại, có hoang tưởng hay ảo giác. Các hoang tưởng hay ảo giác này thường cùng tông với tâm trạng tiêu cực, ví dụ liên quan tới cảm giác tội lỗi, sự vô dụng của bản thân, sự trừng phạt hay cái chết, nhưng cũng có thể ngược tông với tâm trạng. Khác với trước kia, giờ đây người ta cho rằng đặc tính loạn thần không chỉ xuất hiện ở mức bệnh nặng.

Người ta nói tới đặc tính không điển hình, khi tâm trạng của người trầm cảm có thể tươi lên trước một sự kiện tích cực, họ cũng có thể ngủ nhiều và ăn ngon miệng. Tuy nhiên, họ có thể cảm thấy cơ thể nặng nề, và đặc biệt nhạy cảm quá mức trước những khước từ, chối bỏ từ người khác.

Trong nhóm có _đặc tính căng trương lực _ (catatonic features), còn được gọi là hội chứng Catatonia, người ta có thể trở nên bất động, giữ nguyên một tư thế kỳ quặc và không phản ứng gì trước các kích thích ngoại cảnh, trừ phi bị làm rất đau. Hoặc ngược lại, họ có những cử chỉ lạ lùng. Họ có thể lặp đi lặp lại các cử động không có mục đích, làm điệu bộ với khuôn mặt mình. Họ có thể mất khả năng nói, hoặc ngược lại, nhại lại lời nói của người khác. Hội chứng này hay được biết đến ở tâm thần phân liệt.

Đặc tính theo mùa cũng khá phổ biến, trầm cảm khởi lên và rút đi theo chu kỳ của năm, thường là gắn với quãng thời gian u ám, ít nắng giữa mùa đông và mùa xuân. Và cuối cùng là đặc tính chu sinh, trầm cảm xuất hiện trong thời gian mang thai hoặc sau khi sinh (chữ chu sinh, perapartum, chỉ toàn bộ giai đoạn này). Tuy khái niệm trầm cảm sau sinh được biết tới nhiều hơn, người ta cho rằng trong một nửa số trường hợp này, trầm cảm thực tế đã bắt đầu từ khi người mẹ có thai.

* * *

Rối loạn trầm cảm dai dẳng là một loại bệnh trầm cảm quái ác khác. Không dữ dội và nặng nề như trầm cảm chủ yếu, nhưng nó kéo dài nhiều năm. Để được chẩn đoán, các triệu chứng trầm cảm phải kéo dài hơn hai năm ở người lớn và hơn một năm ở trẻ em và thiếu niên (dù có những ngày hay những tuần chúng không hiện diện). Chính vì sự dai dẳng của nó, có những trường hợp tới cả hai mươi năm, căn bệnh này có sức phá hủy không kém gì trầm cảm chủ yếu, nó khiến các quan hệ liên cá nhân, khả năng lao động, nhận thức hay ra quyết định của người trầm cảm bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Tác giả Andrew Solomon so sánh trầm cảm dai dẳng với những dây leo, theo thời gian chúng phủ kín và bóp nghẹt cây chủ.

Tỷ lệ lưu hành của trầm cảm dai dẳng được cho là thấp hơn của trầm cảm chủ yếu, nhưng trong cả đời người, cứ từ mười lăm tới hai mươi người thì có một người mang rối loạn này. Trong nhiều trường hợp, người có trầm cảm dai dẳng còn hứng chịu thêm cả những episode của trầm cảm chủ yếu nữa. Khi đó, người ta nói tới trầm cảm kép. Nhiều người cắn răng chịu đựng trầm cảm dai dẳng trong nhiều năm và chỉ tìm tới bác sĩ khi bị rơi vào trầm cảm kép.

Đáng lưu ý là ở những phiên bản đầu của cẩm nang DSM, những triệu chứng của trầm cảm dai dẳng không được coi là biểu hiện của bệnh lý mà là của tính cách. “Anh ấy vốn là người như vậy.” Nếu như trước kia người ta sẽ chỉ tìm cách “sống với nó” thì bây giờ họ có thể được kê thuốc hay tới trị liệu tâm lý và các chi phí được bảo hiểm y tế chi trả (ở Việt Nam, đáng tiếc mới chỉ là chi phí của thuốc).

* * *

Việc phát hiện trầm cảm đặc biệt gặp thách thức ở ba nhóm dân cư. Nhóm thứ nhất là trẻ em và thiếu niên. Tuy giận dữ cũng xuất hiện ở nhiều người lớn trầm cảm như ta đã thấy ở Xuân Thủy, Thành hay Bảo Anh, nhưng ở nhóm nhỏ tuổi, cáu bẳn triền miên, chứ không nhất thiết là khí sắc trễ nải, là một biểu hiện đặc trưng của bệnh. Tuổi teen thì hay cáu gắt nói chung, nên người ta dễ cho rằng đây không phải là điều gì bất thường. Thứ nữa, biểu hiện này cũng khiến trầm cảm ở trẻ em và thiếu niên hay bị lẫn với một số rối loạn khác, như là rối loạn thách thức chống đối (oppositional defiant disorder) hay rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD), một trong những rối loạn tâm lý phổ biến nhất ở lứa tuổi này. Mặt khác, trẻ có những rối loạn này khi lớn lên cũng có rủi ro mắc trầm cảm cao gấp nhiều lần.

Nhóm thứ hai là những người như ông Thạch. Trong nhiều năm, các bác sĩ của ông không nghĩ tới trầm cảm. Không chỉ ở Việt Nam, chẩn đoán và trị liệu trầm cảm ở người cao tuổi (thường được hiểu là người trên sáu mươi lăm tuổi) gặp nhiều thách thức. Ở Mỹ, nếu như chỉ một phần ba người trầm cảm trẻ và trung niên không được điều trị thì ở nhóm người cao tuổi, con số này lên tới gần tám mươi phần trăm. Đa số người cao tuổi Anh có hành vi tự sát đã tìm tới bác sĩ trong khoảng thời gian một tháng trước khi họ thực hiện hành vi này, mà không được chẩn đoán trầm cảm. Trong khi đó, trầm cảm phổ biến ở người cao tuổi. Ở các nhà dưỡng lão Mỹ, tỷ lệ này lên tới một phần tư. Khoảng một nửa số người trầm cảm cao tuổi có tiền sử về bệnh này, họ đã từng bị trầm cảm khi còn trẻ. Nửa còn lại, và dường như ông Thạch nằm trong nhóm này, bị lần đầu khi tuổi đã cao. Đây là những trường hợp trầm cảm muộn (late-life depression). Vì sao trầm cảm muộn lại xảy ra? Một mặt, cuộc sống của người cao tuổi có nhiều áp lực mới, bị mất môi trường công việc và vị thế xã hội khi về hưu, suy giảm sức khỏe thể chất và trí tuệ, khó khăn vật chất, cô đơn, bị con cháu ngược đãi, hay như ở ông Thạch, gánh nặng chăm sóc người thân. Mặt khác, các thay đổi về tim mạch và thần kinh, ví dụ mạch máu bị thu hẹp khiến máu khó lên não hơn, cũng là những yếu tố rủi ro dẫn tới trầm cảm. Hiện tượng này được gọi là trầm cảm liên quan tới mạch (vascular depression).

Trầm cảm được cho là yếu tố đẩy nhanh quá trình lão hóa. Mặt khác, nó có thể xuất hiện song song với ung thư, tiểu đường, bệnh tim mạch hay Parkinson. Có một tương tác qua lại, trầm cảm khiến những bệnh kia dễ xuất hiện hơn và trở nên nặng hơn. Những bệnh kia, về phần mình, làm cho trầm cảm trầm trọng hơn. Trong nhiều trường hợp, trầm cảm cũng có thể là hệ quả của các thuốc trị bệnh khác. Nó cũng đặc biệt khó được phát hiện ở những người mắc chứng sa sút trí tuệ, vốn gặp khó khăn trong trình bày và diễn đạt. Mặt khác, khó để đánh giá xem tình trạng đờ đẫn, không tập trung, mất trí nhớ và lẫn lộn là biểu hiện của trầm cảm hay của sa sút trí tuệ.

Giống như ở trẻ em và thiếu niên, trầm cảm ở người cao tuổi cũng có những đặc thù trong biểu hiện. Họ có thể không cảm thấy chán chường hay phiền muộn (những chữ này không được nhắc tới trong tự sự của ông Thạch). Người ta hay nói đây là trầm cảm không nỗi buồn. Thay vào đó là sự căng thẳng, khó chịu (“lúc nào cũng như đang ở tiết trời nắng gắt”) và những dấu hiệu thể chất như mất ngủ, kém ăn và kiệt sức. Chúng dễ bị nhầm tưởng là biểu hiện của các bệnh vật lý khác, hoặc được cho là những điều bình thường ở người già. Hơn nữa, khi kể về tình trạng của mình, bản thân người bệnh cao tuổi cũng thường tập trung vào các chủ đề như nỗi lo tài chính, quan hệ trong gia đình, hay về các vấn đề liên quan tới sức khỏe thể chất. Cuối cùng, giống nhiều người quen của ông Thạch, vì đã sống cả đời trong các định kiến và kỳ thị, người cao tuổi thường tránh nói tới các vấn đề của sức khỏe tâm thần và không muốn đối diện với chúng. Tất cả những điều này dẫn tới việc trầm cảm ở người cao tuổi bị che đậy và tạo ra những tổn thất đáng tiếc cho chất lượng cuộc sống và tuổi thọ của người bệnh.

Nhóm trầm cảm thứ ba nằm trong bóng tối là những người như Quỳnh, những người rơi vào trầm cảm cho sinh mà chúng ta đã nói tới bên trên. Dù bị trước hay sau sinh, một người mẹ trầm cảm rất khó là một người mẹ tốt. Trong thời kỳ mang thai, những phản ứng hormone của người mẹ trước stress có thể qua nhau thai tác động lên sự phát triển của hệ thống điều hòa hormone của thai nhi, khiến sau này đứa con trở nên quá nhạy cảm trước căng thẳng và dễ mắc các tâm bệnh nói chung và trầm cảm nói riêng. Trầm cảm cũng khiến khả năng chăm sóc và xây dựng mối liên kết mẹ con của người mẹ suy giảm, tác động tiêu cực lên cả đời đứa trẻ. Điều này thường khiến người mẹ có cảm giác tội lỗi và qua đó, khiến trầm cảm lại nặng nề hơn.

Tỷ lệ phụ nữ bị trầm cảm sau sinh ở các nước đang phát triển cao hơn ở các quốc gia giàu có và dao động trên dưới mức rất cao là hai mươi phần trăm. Ngoài ra, cứ từ năm trăm tới một nghìn ca sinh nở thì có một trường hợp ở mức độ loạn thần, mức độ nghiêm trọng nhất. Mỗi ngày có bốn nghìn đứa trẻ Việt được sinh ra, nghĩa là có từ bốn tới tám bà mẹ bị như vậy. Trong những trường hợp này, ảo giác và hoang tưởng có thể khiến họ giết con mình, trong khi vẫn cho rằng đó là cách để bảo vệ con trước đau khổ.

Giống ở trầm cảm nói chung, các yếu tố rủi ro dẫn tới trầm cảm chu sinh có thể đến từ sinh học (trầm cảm đã từng xuất hiện trong gia đình), từ trải nghiệm tuổi thơ khó khăn (như Quỳnh và các chị của mình đã có) và từ các áp lực trong cuộc sống của người mẹ đơn thân hay hôn nhân trục trặc, khó khăn tài chính, không có người hỗ trợ bên cạnh, tất cả những điều này, Quỳnh đều có). Thêm vào đó, con Quỳnh lại không phải là con trai. Theo một nghiên cứu ở một huyện ngoại thành Hà Nội, phụ nữ sinh ra con gái có nguy cơ bị trầm cảm cao gấp gần hai lần so với người đẻ con trai.

Cũng như ở các trường hợp khác, trầm cảm chu sinh đã tới thì nó có thể quay lại, điều này xảy ra ở gần bốn mươi phần trăm các bà mẹ. Nếu không được điều trị dứt điểm, các biểu hiện của trầm cảm có thể còn rơi rớt hàng thập kỷ. Trong khi đó, không chỉ ở Việt Nam, nó không nằm trong mối quan tâm chính của các bác sĩ phụ khoa, và bản thân nhiều người mẹ cũng thiếu kiến thức. Thêm vào đó, dùng thuốc trầm cảm trong thời kỳ mang thai hay cho con bú là một lựa chọn rất khó khăn, mà không phải ai cũng có thời gian và tài chính để tới trị liệu tâm lý.